摘要
目的:目前临床上缺少中西医结合治疗幼年特发性关节炎的指南或方案，本研究拟运用TheGradingofRecommendationsAssessment,developmentandevaluation(GRADE)系统方法学，系统检索中医或中西医结合治疗幼年特发性关节炎的临床研究文献，应用Cochrane系统评价方法，参考目前证据，遵循“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则，制定《幼年特发性关节炎中西医结合诊疗指南》，规范化并推广中西医结合在幼年特发性关节炎中的应用，提高临床诊治水平，并推动更多高质量临床研究证据的产生。 方法:1.形成指南指定小组:按照中华中医药学会指南指导委员会的要求，依据中西医并重的原则确立指南共识专家组成员。2.指南选题:依据PICO(P:人群;I:干预措施;C:对比;O:结局指标)原则。确定指南范围、临床问题和结局指标。通过两轮调查问卷获取临床专家的意见，确定临床问题，并通过PICO进行结构，达成共识。3.证据获取与系统评价:制定合适的检索策略，通过网络检索和手工检索相结合的方式，系统检索1985年1月至2022年5月Pubmed、Webofscience、Cochranelibrary、中国知网、万方数据库、维普数据库，依据纳排标准纳入参考文献。应用ReviewManager5.3软件对结局指标和数据类别相同的随机对照研究(Randomizedcontrolledtrial,RCT)的数据进行整合分析。4.证据质量分级:采用GRADE方法对纳入的证据体进行汇总和质量评价，将证据体分为高级(A)、中级(B)、低级(C)、极低级(D)四个等级。制作证据总结表。证据数量不足、无法进行Meta分析的推荐意见，通过问卷调查，形成基于专家共识的推荐意见。5.推荐意见形成与共识方法:指南共识小组基于当前研究证据，综合考虑其他因素后形成推荐意见。对于临床证据不足的推荐意见，综合多位专家意见形成共识建议。 结果:1.JIA中医证型和西医诊断之间的关系:推荐使用JIA西医诊断标准明确诊断后再进行中医证候诊断，对中医辨证有困难者，建议中医儿科医师协助会诊。2.JIA的中西医结合治疗目标:推荐中西医结合治疗目标参考西医JIA治疗目标。JIA治疗的首要目标是临床缓解即活动性关节炎的症状和体征消失。对于所有非全身型JIA患儿在至少3个月内达到50％疾病活动度改善，并在6个月内达到临床缓解或低疾病活动度。对于有系统症状的全身型JIA，应在1周内缓解发热症状。（共识建议）3.JIA的中西医结合疗效评价:推荐JIA患儿中西医结合治疗期间应规律进行疾病活动度评价，对JIA关节型和全身型患儿在中西医结合治疗的过程中选择包括但不限于:ACR30/50/70指标（ACRPedi30/50/70）、幼年型关节炎疾病活动度评分（JADAS）、临床幼年型关节炎疾病活动度评分（cJADAS）等，疾病活动度评价时间取决于JIA亚型、疾病活动水平以及是否有关节外受累等综合判定。（共识建议）4.JIA（关节型）的中西医结合干预方案:①累及关节个数≤4个:初始治疗推荐选择中医治疗和/或非甾体抗炎药（NSAIDs），不推荐口服糖皮质激素（GC）作为初始治疗;治疗反应不佳时，推荐关节腔内激素治疗（IAGC）及传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗，同时加强中医治疗;若≥1种csDMARDs治疗效果不佳，推荐加用生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）治疗;推荐根据证候选择中医方案，加强中西医结合治疗。（D级证据，强推荐）②累及关节个数≥5个:初始治疗推荐中西医结合治疗，NSAIDs联合中医治疗，并加用csDMARDs治疗;治疗后仍为中高疾病活动度，推荐根据证候调整中医方案，加强中医综合治疗，并加用bDMARDs,可使用短于3个月的GC桥接治疗;对于有高危因素（如颈椎、腕关节或髋关节受累，具有关节残疾损伤风险的病人）的患儿推荐初始治疗加用bDMARDs。（C级证据，强推荐）③骶髂关节炎/附着点炎:初始治疗推荐使用中医治疗和/或非甾体抗炎药（NSAIDs）。治疗后患儿仍有活动性骶髂关节炎/附着点炎，推荐根据证候调整中医方案，加强中医综合治疗，并加用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），可短期（＜3月）口服GC作为过渡治疗。（C级证据，强推荐）5.如何选用方剂治疗JIA（关节型）:①湿热痹阻证，推荐应用四妙丸加减。（D级证据，弱推荐）②寒湿痹阻证，推荐应用乌头汤加减（D级证据，弱推荐）;或者黄芪桂枝五物汤加减（D级证据，弱推荐）。骨节冷痛明显者推荐乌头汤，肢体疼痛伴麻木不仁者推荐黄芪桂枝五物汤。③肝肾亏虚证，推荐应用独活寄生汤加减。（B级证据，强推荐）④痰瘀阻络证，推荐应用双合汤加减。（C级证据，弱推荐）。6.如何选用中成药治疗JIA（关节型）:湿热痹阻证推荐应用湿热痹颗粒（D级证据，强推荐）;肝肾亏虚证、寒湿痹阻证推荐应用尪痹颗粒（B级证据，弱推荐）;痰瘀阻络证推荐应用瘀血痹胶囊（D级证据，弱推荐）;正清风痛宁片具有镇痛、抗炎作用，可用于各种证型（C级证据，弱推荐）。7.如何选用外治法治疗JIA（关节型）:针刺法推荐随证选穴。（C级证据，弱推荐）;中药泡洗法推荐随证选方加减。（D级证据，强推荐）;中药熏蒸推荐随证选方加减。（D级证据，强推荐）;中药离子导入法推荐随证选方加减。（D级证据，强推荐）。8.JIA（全身型）不同阶段中西医结合干预方案:初始治疗推荐使用bDMARDs(IL-6i/IL-li:白介素6抑制剂/白介素1抑制剂）、NSAIDs联合中药治疗;若使用GC,应以最小有效剂量短期使用，不推荐单独使用csDMARDs治疗。（共识建议）;治疗后残留关节炎、可更换或加用bDMARDs或csDMARDs,并联合中药治疗;如sJIA患儿达到无疾病活动状态，推荐逐渐减停GC、生物制剂，推荐加用中药治疗进行巩固。（共识建议）9.如何选用方剂治疗JIA（全身型）:①气营两燔证，气分为主者推荐清瘟败毒饮加减（D级证据，弱推荐）;营分为主推荐清营汤加减（D级证据，弱推荐）;②湿热蕴毒证，推荐甘露消毒丹加减（D级证据，弱推荐）;③阴虚内热证，推荐应用青蒿鳖甲汤加减（D级证据，弱推荐）。10.JIA的护理与调摄:包括关节护理、发热护理、心理指导和饮食指导。（均为共识建议）。 结论:中西医结合治疗幼年特发性关节炎有较好的疗效和安全性，通过本指南的制定，将中西医治疗幼年特发性关节炎从经验用药发展为“循证为主、共识为辅、经验为鉴”推荐。经专家共识后得出各项推荐意见。本指南基于循证方法，严格遵循指南制定方法学，但局限于低质量的临床研究和有限的证据，本指南推荐意见证据质量较低，且依赖于间接证据和专家共识意见。未来还需要更多高质量的研究为中西医治疗幼年特发性关节炎提供有力的证据。
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