摘要
研究目的: 1.探讨目标导向液体治疗联合适当剂量去甲肾上腺素输注能否改善老年患者腰椎融合术的术后转归。 2.以PPV为指导，探究老年脊柱患者预防性输注去甲肾上腺素对患者院内和术后90天并发症的影响，以及可能的潜在机制。 研究方法: 本研究第一部分采用单中心、前瞻性、随机的临床研究方法，以术后转归作为主要研究指标，探索合适的老年患者行后路腰椎融合术时输注去甲肾上腺素的输注剂量。将108例老年患者按去甲肾上腺素的不同输注剂量随机分为3组。分别为去甲肾上腺素0.030μg.kg-1.min-1组、去甲肾上腺素0.060μg.kg-1.min-1组和去甲肾上腺素0.090μg.kg-1.min-1组。分别在患者入室时(T0)、麻醉诱导后15min(T1)、手术切皮后60min(T2)、术后即刻(T3)监测血流动力学及相关参数。本研究的主要转归指标为术后严重并发症的发生率，包括心、脑、肺、肾等相关并发症，以及创面感染、发热、伤口延迟愈合的发生率。次要转归指标记录术后恶心呕吐发生率、术后第一次肠排气时间、第一次下地活动时间、第一次进食时间和术后住院时间。目标导向液体管理的方案为:以PPV＜13％为目标，根据分组输注不同剂量的去甲肾上腺素，维持合适的MAP(MAP维持在基础血压的100％～120％)，根据机体对液体的需求，输注不同量的晶体或胶体液，观察相应组别发生相关并发症的情况。 本研究第二部分是单中心、前瞻性、随机对照研究。共有129名老年患者在接受全身麻醉前，随机分为两组:分别为接受去甲肾上腺素输注的去甲肾上腺素组和输注相同量的生理盐水对照组。分别在入手术室(Ta)，麻醉诱导后15分钟（Tb）,切皮后60分钟（Tc）和术后即刻（Td）监测血流动力学及相关参数。在以下时间点从患者外周静脉抽取血样（各6ml）:入室后（T0），切皮后1小时（T1）,手术结束时（T2),术后24小时（T3）和72小时（T4）的多配体蛋白聚糖-1、透明质酸、肝素硫酸盐和脑钠肽（BNP）水平。术中的液体管理方案为:以PPV＜13％为目标，根据分组输注去甲肾上腺素0.060μg.kg-1.min-1或相等剂量生理盐水，维持合适的MAP（MAP维持在基础血压的100％～120％），根据机体对液体的需求，输注不同量的晶体或胶体液，观察相应组别发生相关并发症的情况。本研究的主要转归指标为患者入院后院内并发症和90天术后并发症。次要转归指标为血清多聚糖配体-1（使用中文）、透明质酸、硫酸肝素和脑钠肽水平。并用Logistic回归分析来描述所选自变量与住院并发症之间的关系。 研究结果: 第一部分研究共有90例患者被纳入临床试验，每组30例。三组患者术后伤口延迟愈合的发生率分别为33.3％vs.10％vs.10％（P=0.024）,术后伤口感染的发生率为26.7％vs.6.7％vs.6.7％（P=0.031）.去甲肾上腺素0.030μg.kg-1.min-1组患者术中晶体和胶体的输注量明显高于去甲肾上腺素0.060μg.kg-1.min-1组和0.090μg.kg-1.min-1组患者（P=0.005,P=0.003,P=0.01）。与去甲肾上腺素0.030μg.kg-1.min-1患者相比，去甲肾上腺素0.060μg.kg-1.min-1组和去甲肾上腺素0.090μg.kg-1.min-1组患者输注去甲肾上腺素可有效降低术中低血压发生率（6.7％vs.33.3％,P=0.01;3.3％vs.33.3％,P=0.003）。心动过缓的发生率去甲肾上腺素0.090μg.kg-1.min-1组患者显著高于去甲肾上腺素0.030μg.kg-1.min-1组（3％vs.26％,P=0.026）和去甲肾上腺素0.060μg.kg-1.min-1组患者（3％vs.6.7％,P=0.038）。去甲肾上腺素0.060μg.kg-1.min-1组与其他两组相比，术后首次进食水的时间平均提前1.4h（6.8vs.5.4vs.5.8h,P=0.008）,首次术后肠排气时间平均提前1.1h（15.9vs.14.8vs.15.1h,P=0.004）,术后住院时间平均缩短约1d（6.0vs.6.2vs.7.1dP=0.066）。 第二部分研究对照组中60例患者中有24例出现院内并发症，发生率为40％,去甲肾上腺素组60例患者中有11例，发生率为18.3％(RR2.182,95％置信区间:1.177～4.045;P=0.015)。心脏事件发生在对照组患者明显多于去甲肾上腺素组。术后90天内去甲肾上腺素组老年患者并发症发生率(11/60)18.3％较对照组(26/60)显著降低(18.3％vs.43.3％;RR2.364,95％置信区间:1.288～4.339;P=0.005)。对照组患者平均住院时间为17天(11～27),去甲肾上腺素组为15天(10～23)(P=0.01)。术中对照组患者的总液体入量、晶体和胶体液入量明显高于去甲肾上腺素组。去甲肾上腺素组患者麻醉诱导后的MAP明显高于对照组，但心率低于对照组。两组患者血清多配体蛋白聚糖-1、透明质酸、硫酸肝素水平变化不同，在T1、T2、T3时间点去甲肾上腺素患者血清多配体蛋白聚糖-1水平明显低于对照组患者(P＜0.05)。在T2、T3、T4时间点去甲肾上腺素患者血清透明质酸水平明显低于对照组患者(P＜0.05)。在T1、T2、T3、T4时间点去甲肾上腺素患者血清硫酸乙酰肝素水平明显低于对照组患者(P＜0.05)。在T3时间点去甲肾上腺素患者血清BNP水平明显低于对照组患者(P＜0.05)。 结论: 1.目标导向液体治疗联合预防性去甲肾上腺素剂量0.060μg.kg-1.min-1更适合于老年患者全麻腰椎融合术的术中容量和循环管理。其机制可能通过降低术中低血压、心动过缓和液体过负荷的发生率，改善老年患者术后转归、加快老年脊柱外科患者术后的康复进程。 2.老年患者全麻后行后路腰椎融合术中预防性输注去甲肾上腺素效果确切，可减少术后并发症，缩短住院时间;其机制可能通过减少过度输液对血管内皮细胞的损伤效应而改善患者术后转归。
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