摘要
背景 胎盘是连接母体与胎儿的重要联系枢纽，正常胎盘功能对胎儿的生长发育以及妊娠结局至关重要。主动脉夹层是罕见的严重心血管系统疾病，40岁之前发生主动脉夹层的女性患者中，在妊娠期间发病者占半数，多数发生于妊娠晚期以及产褥期。在2018年欧洲心脏病学会上，关于妊娠期心血管疾病管理的指南中提到，在英国主动脉夹层是2006年到2008年导致妊娠期母体死亡的最常见原因之一。妊娠期发生主动脉夹层的常见病因有妊娠期高血压、马凡综合征、主动脉缩窄以及产褥感染引发的大动脉炎等。妊娠期母体一方面血容量增加，心血管负担加重，代谢增加使血流加速容易形成主动脉夹层，另一方面，妊娠期母体因雌孕激素分泌的改变，主动脉更容易因为血流动力学压力而受到损伤，导致主动脉夹层/主动脉瘤形成以及破裂的风险明显会同时增加。研究表明妊娠期高血压患者的胎盘因低灌注会出现缺血缺氧的病理改变。分析妊娠期合并主动脉夹层/主动脉瘤患者胎盘的临床病理表现对患有主动脉夹层/主动脉瘤的妇女妊娠以及母胎保健提供科学依据。 目的 研究妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤患者的胎盘病理形态改变，探讨妊娠期主动脉夹层/主动脉瘤对胎盘病理改变是否有影响，评价孕期母胎两方面的健康情况，为后续胎盘研究提供参考。 方法 1.选取首都医科大学附属北京安贞医院2012年1月-2021年10月的14例妊娠期合并主动脉夹层/主动脉瘤患者的胎盘标本作为实验组，随机选取2021年1月-2021年12月正常妊娠产妇的胎盘10例作为对照组，回顾收集患者临床资料。收集内容包括母亲年龄、孕周、是否单胎妊娠及合并症、新生儿的体重及出生体重分类等临床资料，对实验组胎盘还需收集母亲进行剖宫产手术和主动脉修复手术的前后时间、主动脉夹层的类型、主动脉壁中膜病变及变性程度、新生儿是否为早产儿及是否存活等临床资料。 2.根据2020年出版的《胎盘和产科病理学》及《SamplingandDefinitionsofPlacenalLesions:AmsterdamPlacentalWorkshopGroupConsensusStatement》中的诊断标准，对实验组及对照组胎盘的大体及镜下改变进行观察及分析。胎盘标本均经过规范取材，采用10％中性缓冲福尔马林液固定。在规定时间内完成标本的取材、组织脱水、石蜡包埋、石蜡切片、常规及免疫组化染色、诊断。观察内容包括胎盘的重量、脐带长度及直径，胎盘实质是否存在终末绒毛发育不良、绒毛梗死、绒毛成熟加速及蜕膜血管病变。 3.对实验组及对照组胎盘组织进行CD31、CD34免疫组织化学染色，以高倍镜观察，辅助计数远端绒毛间质血管数，每例标本选取10个不同视野，计算其平均值。 4.采用回顾性研究对所有病例进行观察及诊断，应用SPSS26.0软件进行统计分析，对计数资料统计其率及构成比，并运用Fisher精确检验方法进行统计学分析，对于符合正态分布的计量资料用（均数±标准差）表示，两组间均数比较运用独立样本T检验进行分析，以上方法结果均是P＜0.05代表差异具有统计学意义;非正态分布数据采用中位数或百分位数表示，采用非参数检验。 5.探索研究妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤患者的胎盘病理形态改变及母亲与新生儿/胎儿的情况。 结果 1.临床资料结果 （1）孕产妇年龄、孕周:14例妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤送检胎盘的患者年龄22～38岁，中位年龄28岁，孕周22～39周，中位孕周34周，妊娠中期者2例，妊娠晚期者12例，均为单胎妊娠;10例对照组孕产妇，年龄24～35岁，中位年龄30岁，孕周32～41周，中位孕周38.5周，均为妊娠晚期，均为单胎妊娠。 （2）孕产妇合并症:实验组患者合并妊娠期高血压者6例，合并马凡综合征者3例，同时合并妊娠期高血压又有马凡综合征者1例，无合并症者6例;对照组孕产妇无合并症。 （3）实验组患者主动脉夹层分型:主动脉夹层StandfordA型者7例，StandfordB型者6例，主动脉根部瘤者1例。 （4）主动脉壁中膜变性严重程度分级:重度77.8％（7/9），中度22.2％（2/9）。 （5）实验组患者进行剖宫产手术与主动脉夹层修复手术时间顺序:先行剖宫产后行主动脉夹层手术者4例，间隔时间最短4天，最长4.5个月，先行主动脉夹层手术后行剖宫产者3例，间隔时间1个月，剖宫产手术和主动脉夹层手术同时进行者7例。 （6）新生儿或胎儿情况:新生儿存活者12例，死亡者2例;新生儿足月产2例，早产儿12例，超低出生体重儿2例，极低出生体重儿1例，低出生体重儿6例，正常出生体重儿5例。 2.胎盘大体及镜下特征 （1）大体特征:胎儿/胎盘重量比（Fetalplacentalweightratio，FPR），FPR＜第10百分位数的有5例，FPR＞第90百分位数的有1例。脐带长度:正常者8例，脐带过短者6例;脐带直径:正常者11例，脐带纤细者3例。 （2）镜下形态:实验组与对照组相比，胎盘发生绒毛成熟加速及绒毛发育不良的比例明显增高，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）;胎盘发生绒毛梗死及蜕膜血管病变比例差别不大，两组比较结果无统计学意义（P＞0.05）。 （3）孕产妇主动脉夹层类型与胎盘组织形态改变的相关性:主动脉夹层类型与胎盘发生远端绒毛发育不良及绒毛成熟加速无相关性（P＞0.05）。 （4）胎盘绒毛间质血管数:妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤患者的胎盘与正常对照组相比绒毛间质血管数显著减少，差异具有统计学意义（P＜0.01）。 结论 1.孕产妇主动脉夹层/主动脉瘤发生时期及脐带改变:本次研究病例大多数在妊娠晚期发生主动脉夹层（83.33％），与之前研究一致;在妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤的患者，其脐带的直径与长度可能存在一定的联系，或者主动脉夹层/主动脉瘤对脐带的发育可能存在某种影响，由于此次研究样本量较少，以上推测还有待进一步观察研究。 2.主动脉壁中膜变性严重程度:妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤患者的主动脉壁中膜变性程度主要为中-重度，且以重度为主（77.8％），表明妊娠对主动脉夹层/主动脉瘤的形成影响很大。 3.实验组患者进行剖宫产术与主动脉夹层修复手术时间顺序:对于妊娠期合并主动脉夹层/主动脉瘤患者剖宫产手术与主动脉夹层手术的顺序非常重要。 4.实验组与对照组胎盘镜下特征比较:妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤的胎盘发生绒毛成熟加速、远端绒毛发育不良的几率更大，差异具有统计学意义（P＜0.05）,提示临床在防治妊娠合并主动脉夹层患者时应注意孕妇胎盘组织的病理改变。 5.孕产妇主动脉夹层类型与胎盘组织形态改变的相关性:主动脉夹层类型与胎盘发生远端绒毛发育不良、绒毛成熟加速无相关性（P＞0.05）。 6.胎盘绒毛间质血管数:妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤患者的胎盘与正常对照组相比绒毛间质血管数显著减少，差异具有统计学意义（P＜0.01），表明妊娠期合并主动脉夹层/主动脉瘤患者的胎盘存在明显的缺血缺氧。 综上所述，妊娠期主动脉夹层/主动脉瘤患者胎盘存在着一定的病理改变，且主要表现为母体血管灌注不良（Maternalvascularmalperfusion，MVM）。妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤对母亲和胎儿都是巨大的威胁，2018年欧洲心脏病学会上，关于妊娠期心血管疾病管理指南中提到主动脉夹层是2006至2008年在英国导致妊娠期母体死亡的最常见原因之一。MVM对胎儿最大影响就是胎儿生长受限（Fetalgrowthrestriction,FGR），胎儿生长发育低于正常胎龄的原因是MVM会导致胎盘发育不良，使其功能和储备能力下降。对于妊娠合并主动脉夹层/主动脉瘤的产妇及新生儿一定要进行密切关注及积极治疗。
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