摘要
背景:健康儿童肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）评估对于临床急性肾功能损伤的早期发现与预警有重要意义，但因为GFR评估的金标准测量方法是有创且操作复杂的，在儿科临床应用受到限制。因此，本研究将调查中国儿科医生在临床中针对患儿开展GFR评估的现状以及制约因素;在缺少GFR金标准测定值的情况下，基于中国健康儿童血清肌酐（serumcreatinine,SCr）检测值开发适用于中国健康儿童的GFR估算公式，并对其适用性进行评价。 方法:本研究分为两部分实施。第一部分:采用方便抽样在全国范围内招募儿科医生，针对儿科临床评估患儿GFR的现状及儿科医生对GFR测定或估算方法的知晓现状进行横断面调查，遵循样本冗余策略估算所需样本量，持续招募儿科医生直到问卷调查的结果不再增加新的信息且频数分布达到稳定状态。由三位资深儿科肾病专家和两位临床流行病学专家编制调查问卷，经预调查后，将最终版调查问卷通过微信发送给事先确定的儿科医生。连续变量的特征用均数（标准差）描述，分类变量用频数（构成比）描述，不同专业儿科医生之间的频数分布差异性检验采用卡方检验（检验水准α=0.05）。基于横断面调查结果，发现开发适用于中国儿童的GFR估算公式对儿科医生实施临床GFR估算具有重要意义。第二部分:首先采用中国儿童参考区间研究收集的健康儿童青少年血肌酐、年龄、身高等数据对13个现有的GFR估算公式进行适用性评估，发现比利时Pottel教授开发的FAS-Q公式（即eGFR=107.3×（1-e-age/0.5）/（SCr/Q））最适合中国健康儿童，其中107.3是2岁以上人群的金标准测量GFR均值，SCr为个体实际测量SCr,Q值为该个体所在年龄或身高范围对应的SCr均值。在无法获得我国大样本健康儿童青少年金标准测量GFR值的前提下，假设中国儿童青少年GFR均值与比利时相同，但需要校正年龄与身高对SCr的影响。以中国健康儿童的年龄或身高为预测变量进行多项式拟合，建立预测各年龄组或身高范围的SCr均值（即Q）的预测公式。在中国Q公式的基础上，形成修正的FAS公式。为了验证基于中国人群Q值修正的FAS公式的人群适用性，使用非参数法计算各个年龄段儿童的GFR参考区间，并利用验证集数据计算超出参考区间上下限的百分比，当超出GFR参考区间范围的测量数据比例未超过10％时，证实参考区间适用，否则即为不适用。以上所有统计分析均采用R4.0.2和MedCalc14.12.0软件完成。 结果:第一部分横断面调查结果:共有来自全国11个省、直辖市与自治区的1009名儿科医生接受了问卷调查，并被纳入统计分析。1009名儿科医生中，有676名(67.0％)曾对儿科病人的GFR进行评估。在这676名做过GFR评估的医生中，555名(82.1％)医生有借助公式估算儿童GFR的经历，418名(61.8％)医生评估儿童GFR最常采用的方法是利用含有SCr的公式。医生们使用公式估算GFR的频率主要是每月一次或更久一次。在11个常用公式中，Schwartz公式是儿科医生最熟悉和最常用的GFR估算公式。49.5％的医生不确定11个公式中哪个是最适合中国儿童的，此外，91.2％的儿科医生认为有必要建立一个适用于中国儿童的GFR估算公式。儿童医院的儿科医生与综合医院的儿科医生相比，在应用GFR估算公式方面没有显著差异。小儿肾内科对GFR估算公式的应用优于其他专业(包括小儿内科、小儿外科、小儿急危重症等其他专业)。 第二部分研究结果:本研究将11573名年龄在3个月至18岁间的中国健康儿童数据纳入统计分析。因中国儿童的SCr随年龄的分布趋势几乎与比利时儿童重合但是中国儿童各年龄组的平均身高，尤其是青春期后青少年的身高与比利时儿童和青少年存在差异。因此，假设中国儿童青少年GFR发育趋势与水平与比利时儿童青少年相同，在此前提下，获得中国男孩和女孩各年龄组的平均SCr的预测公式为，男孩:Q中国=17.8+6.68×age-0.907×age2+0.0687×age3-0.00152×age4,女孩:Q中国=18.2+5.54×age-0.602×age2+0.0421×age3-0.000993×age4,或Q中国=398.3-15.36×Ht+0.2236×Ht2-0.001375×Ht3+0.000003094×Ht4。然后，基于中国人的Q值，修正FAS公式为eGFR=107.3×(1-e-age/0.5)/(SCr/Q中国)。利用FAS-Q中国-age公式算得3-6个月、6个月-1岁、1-1.5岁、1.5-2岁、2-18岁儿童的GFR参考区间上下限分别为33,84;57，122;78,132;84,150;83,143,FAS-Q中国-height公式所得结果与之相近。利用验证集4671名健康儿童的数据对参考区间进行验证，算得超出上限和下限的百分比为9.98％,其中超出下限的百分比为0.79％。 结论:如今儿科医生对儿童GFR的评估是不充分的，除肾内科外，所有儿科专业医生对儿童GFR估算公式的利用率都偏低。中国儿科医生对适用于中国儿科患者的GFR公式有很大的需求。基于中国修订的Q-年龄和Q-身高关系的FAS公式可以准确估算中国儿童的GFR。我们建立的中国儿童GFR参考区间较为准确，具有一定的临床应用价值。
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