摘要
近年来，糖尿病的患病人数在全球范围内不断增加，我国糖尿病患病率也已高达12.8％。国际糖尿病联盟出版的《全球糖尿病地图（第10版）》中显示，2021年全球约有5.37亿成年人患糖尿病，其中我国的糖尿病患病人数高达1.4亿人，居世界第一，且患病人数呈上升趋势。糖尿病卫生支出方面，2021年全球用于糖尿病的卫生支出估计为9,660亿美元，中国支出约1，653亿美元，仅次于美国。我国糖尿病的流行以2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）为主，占糖尿病人群的90％以上，并且呈现男性多于女性、年轻化的趋势。关于T2DM的药物治疗，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》中提及三大类药物，分别是口服降糖药、胰岛素和胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA）。IDegLira是全球首个上市的基础胰岛素和GLP-1RA的复方制剂，用于治疗血糖控制不佳的成人2型糖尿病患者。在IDegLira的临床试验DUAL系列研究中，已证明在使用剂量相同或更低的情况下，IDegLira的降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。自2017年开始，国家医疗保障局明确要求参加谈判的医药企业提交药物经济学评价和预算影响分析证据，将其作为测算医疗保险支付标准的主要参考之一，药物的性价比成为影响药物是否纳入医保目录的重要影响因素之一。既往IDegLira相关的经济学评价研究主要基于国外背景，结果显示IDegLira的经济性较好。中国背景的两项研究结果显示，相比于德谷胰岛素和利拉鲁肽，IDegLira在降价后是具有经济性的。但是目前尚未检索到IDegLira与基础胰岛素联合GLP-1RA、甘精胰岛素利司那肽注射液（iGlarLixi）对比的随机对照试验，国内也缺少相关的经济学评价研究。 [研究目的] 本研究拟从卫生体系视角出发，在确定IDegLira对比iGlarLixi、基础胰岛素联合GLP-1RA的安全性和有效性前提下，测算上述治疗方案在我国T2DM患者中的直接医疗成本，开展IDegLira的成本效用分析，并进行充分的不确定性分析，探索增量成本效用比的主要影响因素，以为卫生决策提供相关信息。 [研究内容与方法] 本研究内容包括:（1）调查高峰人群队列，获取我国糖尿病药物的实际使用情况。（2）系统检索已发表的相关随机对照试验，通过网状meta获取干预和对照的相对安全性和有效性。（3）通过系统评价、公开数据检索、专家咨询等方式获取模型所需其他临床和成本参数，开展我国背景下IDegLira的成本效用分析，并通过单因素敏感性分析、概率敏感性分析和情景分析对潜在的不确定性展开讨论。（4）形成研究证据，为卫生决策提供信息。 研究方法包括:（1）文献研究法，检索国内外数据库临床证据与临床指南，梳理费用、生命质量相关效用值参数，学习借鉴既往文献对IDegLira经济学的研究思路。（2）描述性分析，调研高峰人群队列，整理糖尿病药品使用信息。（3）问卷调查法，调研我国东中西部各2家三级医院内分泌科，回顾性收集经济学评价模型所需费用参数。（4）关键知情人访谈，采用半结构化访谈方式，自制提纲访谈一线临床专家，深化对IDegLira的认知，并对模型所需费用参数进行论证。（5）系统评价与meta分析，系统检索国内外数据库，获取相关临床研究和经济学评价研究，采用网状meta分析整合模型中所需的关键临床参数。（6）成本效用分析，基于前述整理的安全性、有效性、生命质量以及成本参数，输入模型中进行模拟，并开展不确定性分析，以为卫生决策提供信息。 [研究结果] 高峰人群队列中糖尿病患者的随访结果显示，在基础胰岛素中，地特胰岛素的使用记录数最多，而我国糖尿病药物的市场份额显示，甘精胰岛素为最常用的基础胰岛素。系统评价中共纳入44篇英文文献，包括24,304名患者。4项研究无法在meta网络中形成闭环，因此网状meta分析中共纳入40项研究。26项研究是开放标签设计，因此可能存在偏倚风险。经Egger检验，整体发表偏倚较低。主要结局方面，联合方案在糖尿病血红蛋白HbA1c（40篇）和体重（39篇）控制方面具有优势[vs.IDegLira,MD-0.09％（95％CI:-0.31to0.13）,-0.86kg（95％CI:-2.13to0.41）;vs.iGlarLixiMD-0.13％（95％CI:-0.38to0.12）,-1.56kg（95％CI:-3.01to-0.12）]。累积排序概率图下面积（SUCRA）结果显示在空腹血糖（38篇）控制方面，联合方案更具优势;在餐后血糖（13篇）控制方面，iGlarLixi与联合方案的均差（MD）为-0.38mmol/L（95％CI:-2.37to1.61）。低血糖事件（37篇）发生率从低到高分别为IDegLira、iGlarLixi和联合方案。次要结局方面，联合方案与IDegLira在收缩压（14篇）上的MD为-1.32mmHg（95％CI:-2.67to0.04）。在舒张压（12篇）方面，联合方案和IDegLira之间的MD为-1.15mmHg（95％CI:-2.22to-0.08）。联合方案与IDegLira在心率（11篇）方面的MD为-0.38beats/min（95％CI:-1.54to0.78）。但上述结果大多不具有统计学意义。亚组分析中，混合人群亚组（28篇）的结果与基础分析结果基本一致，在亚洲人群（12篇）亚组中，SUCRA结果显示IDegLira在HbA1c、FPG和体重控制上更具优势，iGlarLixi在低血糖事件上更具优势。 成本效用分析中，IDegLira与基础胰岛素对比的增量成本效用比(incrementalcostutilityratio,ICUR)为308,876元/QALY，高于2022年1倍的人均国内生产总值;与GLP-1RA对比的ICUR值为574,818元/QALY;与基础胰岛素联合GLP-1RA对比为绝对劣势，与iGlarLixi对比的ICUR值为321,821元/QALY。单因素敏感性分析显示治疗方案的成本是对ICUR值影响最大的参数。概率敏感性分析说明基础分析结果稳健。情景分析结果显示，若IDegLira在499元的基础上降价50％,则与基础胰岛素对比的ICUR值为82,252元/QALY,与GLP-1RA对比为绝对优势，与基础胰岛素联合GLP-1RA对比的增量净货币效益为61,125.02元，与iGlarLixi对比为绝对优势。 [研究结论] 糖尿病药物的使用可能受地域、患者偏好影响。网状meta分析结果显示IDegLira、基础胰岛素联合GLP-1RA和iGlarLixi在安全性和有效性方面的差异较小，且不具有显著性。但由于IDegLira复方制剂的特性，相较于常规联合方案，使用IDegLira可以减少注射次数，从而提高患者的用药依从性，这对于长期慢性病管理至关重要，IDegLira值得成为指南推荐的治疗选择。经济性方面，IDegLira以499元/支的价格水平在我国背景下不具有经济性。通过医疗保险价格谈判后，若能够成功降价50％,则IDegLira完全具有经济性。对于iGlarLixi的价格，建议略微下调。
NETL