摘要
目的：这项研究旨在探索在T4期鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma,NPC）调强放射治疗（Intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）中，以肿瘤总体积（Grosstumorvolume,GTV）治疗剂量为第一优先级，适当放宽相关神经系统危及器官（Organatrisk,OAR）限量，是否影响神经系统并发症的发生率以及为优化剂量分布提供实用参考。 方法：2006年1月至2010年12月在本中心接受根治性调强放疗的初治无转移的T4期NPC患者166例，所有患者均经病理诊断证实。调整调强放疗优先考虑策略，保证给与GTV根治剂量，其次是保护关键的神经结构。研究入组患者的脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉的剂量-体积直方图（Dose-volumehistograms,DVH）参数。分析患者特征、生存结果、晚期神经系统毒性的随访数据以及剂量学参数。 结果：5年无局部复发生存（Localrecurrencefreesurvival,LRFS）、无远处转移生存（Distantmetastasis-freesurvival,DMFS）、总生存（Overallsurvival,OS）和无进展生存（Progression-freesurvival,PFS）分别为84.3%、74.0%、63.8%和54.8%。诱导化疗与LRFS显著相关，是否接受化疗与DMFS密切相关（P均＜0.05）。多因素分析结果显示年龄、诱导化疗仍然是OS和PFS的独立预后因素（P均＜0.05）。剂量分析显示80.0%、54.2%、59.6%和80.7%患者的脑干、左侧视神经、右侧视神经和视交叉的D1%剂量超过60Gy，88.0%的患者脊髓最大点剂量＞45Gy，77.1%患者的颞叶的D1%剂量超过65Gy。所有患者均未观察到脑干、脊髓、视神经和视交叉的损伤。共有26例患者发生颞叶损伤（Temporallobeinjury,TLI），其中21例（13.0%）患者为首程放疗后出现颞叶损伤，中位TLI潜伏期为36.8月（17.6～59.7月），仅有4例（2.5%）首程放疗发生颞叶损伤的患者出现临床症状。5例患者为复发行再程放疗后发现颞叶损伤。Cox回归分析显示，D2%是预测T4鼻咽癌调强放疗后是否发生TLI（Temporallobeinjury,TLI）的独立预后因素，受试者工作特征曲线结果显示，D2%＞69.7Gy为耐受剂量分界点，其预测是否发生颞叶损伤的敏感性和特异性分别为0.94和0.52。 结论：T4期鼻咽癌患者肿瘤靶区体积覆盖的剂量要求不应该被削弱以满足OARs的限制。在本研究中，优先给予GTV根治剂量照射是可行且安全的，局部控制理想，且颅脑毒性无明显增加。因此，在不增加严重晚期毒性的情况下，可适当放宽关键神经结构的剂量限制标准。我们的结果也表明，D2%是预测T4鼻咽癌调强放疗后是否发生TLI的独立预后因素。限制D2%＜69.7Gy可显著减少T4期鼻咽癌TLI的发生，且不影响肿瘤覆盖范围。在调强放疗时代，需要更灵活的剂量学标准及剂量-体积数据，可适当放宽所选关键结构的剂量约束准则，本结果有待未来的进一步的前瞻性多中心研究验证。
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