摘要
背景：全民健康覆盖是全人类共同的愿景，居民公平享有卫生保健服务，公平地负担医疗卫生费用，是卫生健康事业发展的目标。随着“看病难、看病贵”呼声日益高涨，卫生服务可及性和公平性问题受到越来越多的关注，本研究利用长周期定量数据，分析全民覆盖背景下医保对于居民卫生服务利用和疾病经济负担的影响效应，为改善我国居民医疗服务可及性提供实证依据。 目的：在全民医保制度建设的大背景下，基于卫生服务利用和疾病经济负担视角，运用卫生管理相关理论，探索基本医疗保险及其全民覆盖进程对居民卫生服务利用和疾病经济负担的影响；为推进居民卫生服务可及性、公平性和居民健康水平的提高和推动“全民健康覆盖”的实现提供理论和实证依据。 方法：本研究选取2008年、2013年、2018年三次国家卫生服务调查江苏省数据（NHSS），以Grossman健康需求理论、安德森卫生服务利用行为模型等相关理论模型为基础，通过文献研究、政策梳理以及疾病经济负担指标测算等方法对卫生服务利用和疾病经济负担的相关指标进行筛选，采用描述性统计、跨时独立混合截面数据回归、公平性分析（集中指数）等统计学方法进行数据分析，研究基本医疗保险及其在全民覆盖进程对于居民卫生服务利用和疾病经济负担的影响效应并对医保全覆盖背景下卫生服务公平性进行分析。 结果：（1）研究对象共25042位居民，43.65%来自城镇，56.35%来自农村；居民基本医疗保险参保率逐年递增（2008：92.57%；2013：97.37%；2018：98.09%）；农村居民的门诊卫生服务利用率要高于城镇居民，2013年有较明显下降，到2018年缓慢回升；城镇居民的住院利用率普遍要高于农村居民，2013年最高，2018年有所下降，应住院未住院率、提前出院率农村居民高于城镇居民；体检利用率总体呈现上升趋势；居民年卫生总费用整体呈现先上升后下降的趋势，农村居民变化幅度要大于城镇居民；居民年卫生自付费用总体呈现逐步下降的趋势，但城镇居民呈现先下降后上升；居民家庭灾难性卫生支出发生率逐年提高。（2）是否参保对于卫生服务利用影响效应：参保居民门诊服务利用率显著更高，而门诊未利用率则显著更低，医保相关变量对于城镇居民没有显著影响，年龄越大、收入越高、自评健康状况越好以及慢性病患病数目越多的居民利用率越低，而已婚、已退休居民利用率更高，收入和就业因素对城镇居民没有显著影响；参保居民的住院服务利用率更高，医保对于城镇居民的影响效应更大，45-60岁、就业的、有焦虑症状，患慢性病数目≥2的居民利用率更低，家庭人口＞2、大专及以上学历、自评健康优秀的居民利用率更高，农村居民利用率受学历、就业以及慢性病数目的影响显著；参保居民应住院未住院率和提前出院率低于未参保居民，45岁以上、享受财政补贴、有焦虑症状、患有慢性病的居民应住院未住院率显著更高，已就业、拥有较高学历、较高收入以及城镇户籍、自评健康状况优秀的居民的应住院未住院率更低，家庭人口因素和收入因素对于农村居民应住院未住院率影响效应更显著，而教育因素对于城镇居民的影响效应则更大，60以上、有财政补贴的居民提前出院率更高，学历较高、收入较高、城镇户籍的居民提前出院率则更低，收入因素对农村居民的提前出院概率的影响更显著；参保居民更倾向利用体检服务，医保对于农村居民服务利用促进效应更大，女性、60岁以上、学历较高、收入较高、已退休、城镇户籍、患慢性病的居民利用率更高，已就业、有焦虑症状、自评健康状况较好的居民利用率较低。全民覆盖进程中医保对卫生服务利用的影响效应：随着医保全民覆盖的推进和医保覆盖率的提高，医保对于居民门服务利用的促进效应逐渐减弱，而对于居民门诊未利用的抑制效应在2008-2013年期间有所减弱，在2008到2018年期间有所增强；相比起2008年，医保对于居民住院服务利用的促进效应和应住院未住院的抑制效应均显著减弱，对于居民提前出院的抑制效应在2008-2013年间显著减弱，而在2008-2018年间显著增强；随着医保覆盖率的提高，医保对于居民体检服务利用的促进效应和体检服务未利用的抑制效应均增强。（3）是否参保对于居民疾病经济负担影响效应：医保和年份对于城镇居民所在家庭是否发生家庭灾难性卫生支出的影响效应更大，参保居民家庭灾难性卫生支出发生率显著更低，女性、45-60岁以、家庭人口数较多（＞2）、收入高的、自评健康状况较好的居民家庭灾难性卫生支出发生率显著更低；参保居民卫生总费用显著高于未参保居民，家庭人口数较多、受教育水平较高、已婚的以、高收入、有焦虑倾向、有慢性病、自评健康状况较好的居民年卫生总费用都是显著更高；参保人群年卫生自付费用显著高于未参保人群，男性、30岁以下、无业、家庭人口较多（＞2）、已婚、高收入、有焦虑倾向、自评健康较差、不吸烟、不喝酒、患慢性病（≥2）的居民年卫生自付费用显著较高。全民覆盖进程中医保对于居民疾病经济负担的影响：随着医保全民覆盖的推进以及医保覆盖率的提高，医保对于家庭灾难性卫生支出发生的防御作用降低了，对于人年卫生总费用和卫生自付费用的增费效应减弱了。（4）卫生服务利用和疾病经济负担公平性方面：门诊服务利用的集中指数均为负值，绝对值不断减小（2008：-0.09；2013：-0.07；2018：-0.01），住院服务利用的集中指数先下降后上升（2008:0.07；2013：0.016；2018：0.023），应住院未住院和提前出院的集中指数全为负值，绝对值呈现先下降后上升，体检服务利用的集中指数均为正值（2008：0.29；2013：0.03；2018：0.06），卫生总费用集中指数逐年升高（2008：0.000；2013：0.061；2018：0.108），卫生自付费用集中指数先下降后上升（2008：0.049；2013：0.009；2018：0.107），家庭灾难性卫生支出集中指数均为负数（2008：-0.251；2013年：-0.237；2018：-0.229），绝对值逐年下降。 结论：随着全民医保制度建设的逐步推进，卫生服务可及性整体得到提高，但基本医疗保险全民覆盖进程对于居民卫生服务利用的影响效应整体有所减弱，特别是门诊服务利用促进作用在逐渐减弱；全民覆盖过程中医保对于年卫生总费用、年卫生自付费用的增费效应有所减弱，控费效应明显，但对于家庭灾难性卫生支出发生风险保护效应降低，家庭灾难性卫生支出呈加重趋势；年龄在60岁以上、受教育程度高等其他因素对于卫生服务可及性也存在一定的影响，收入高、受教育水平高、城镇居民对家庭灾难性卫生支出有保护作用；医保全覆盖背景下卫生服务利用公平性有一定改善和提高，卫生费用公平性相对降低，而家庭灾难性卫生支出公平程度则有所提高，城乡差仍然较大。 建议：（1）完善整合医保制度，消除城乡间医保保障水平和政策效应的差异。（2）优化基本医疗保险的筹资方式与补偿机制，提高保障水平。（3）推进支付方式改革，实现有效控费，降低居民医疗经济负担和风险。（4）合理配置卫生资源，提高医保基金使用效率，改善城乡卫生服务可及性和公平性。（5）构建多层次医疗保障体系，着重保护重点及弱势群体以降低其医疗负担。（6）注重“预防理念”，提升居民健康意识，促进卫生服务的合理利用。
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