摘要
腹腔镜结直肠癌根治术是目前治疗结直肠癌的主要手段，但患者在术后可能发生中重度的疼痛。艾司氯胺酮具有良好的镇痛作用，联合罗哌卡因可以延长镇痛时间并且镇痛效果更强。然而，目前艾司氯胺酮在结直肠癌术后镇痛方面的应用尚不完善，联合罗哌卡因用于硬膜外的剂量仍无统一标准。故本研究将探讨硬膜外应用艾司氯胺酮联合罗哌卡因对结直肠癌患者的术后镇痛效果、术后睡眠障碍的改善情况及提供有效镇痛所需的艾司氯胺酮半数有效剂量等，为临床研究提供参考依据。 第一部分 艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于结直肠癌患者硬膜外镇痛效果的研究 目的： 探究艾司氯胺酮用于硬膜外镇痛对行腹腔镜结直肠癌根治术患者的术后镇痛效果、睡眠障碍的改善情况及术后恢复的影响。 方法： 选择择期行腹腔镜结直肠癌根治术患者 93 例，性别不限，年龄45~80岁，ASA分级Ⅱ~Ⅲ级，体重指数（BMI）18~30kg/㎡。按照随机数字表法将患者分为四组：单纯罗哌卡因组（ C组）23例，0.1mg/kg艾司氯胺酮联合罗哌卡因组（A组）22例，0.2mg/kg艾司氯胺酮联合罗哌卡因组（B组）24例及 0.3mg/kg艾司氯胺酮联合罗哌卡因组（D组）24例。四组患者均进行全身麻醉，在手术结束前 30 分钟，经硬膜外应用相应剂量的艾司氯胺酮及罗哌卡因。记录四组患者术中及术后不同时刻血流动力学变化、术后2h、6h、12h、24h的静息及运动状态下 VAS评分、术后补救镇痛次数、术后 48h的睡眠障碍情况、首次下床及首次排气时间等。 结果： 1. B 组在术后 6h 静息状态下 VAS 评分低于 C 组、A 组（P＜0.05）；D 组在术后6h、12h静息及运动状态下VAS评分均低于C组、A组（P＜0.05）;D组在术后2h、24h运动状态下VAS评分小于C组（P＜0.05）；运动状态下，D组在术后 6h VAS 评分低于 B 组（P＜0.05），术后 24h VAS 评分低于 A 组（P＜0.05）。 2. T1 时，D 组、B 组患者的心率及平均动脉压较 C 组高（P＜0.05）；进行组内比较发现，C组T1时的心率及平均动脉压均低于T0（P＜0.05）。 3. D 组患者术后补救镇痛次数少于 C 组、A 组（P＜0.05）； D 组首次下床时间和首次排气时间早于C组、A组（P＜0.05）。 4. D 组和 B 组患者术后睡眠障碍较 C 组明显改善（P＜0.05）。 结论： 手术结束前硬膜外应用艾司氯胺酮联合罗哌卡因较单独使用罗哌卡因镇痛效果更好，有利于患者早日下床活动及排气，并明显改善术后睡眠障碍情况。 第二部分 艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于结直肠癌患者硬膜外镇痛50%及95%有效剂量的研究 目的： 用序贯法研究硬膜外应用艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于结直肠癌术后有效镇痛所需艾司氯胺酮的半数有效剂量（50％ effective dose， ED50）和 95%有效剂量（95％ effective dose，ED95）。 方法： 选择 25 例择期行腹腔镜结直肠癌根治术患者，采用改良序贯法进行实验，首例患者的艾司氯胺酮剂量为 0.3mg/kg（由第一部分得出），根据上一例患者镇痛成功与否来决定下一例患者的艾司氯胺酮剂量是上升 0.05mg/kg 还是降低 0.05mg/kg。最后用概率回归法计算硬膜外应用艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于结直肠癌术后镇痛所需艾司氯胺酮的 ED50 和ED95以及相对应的 95%可信区间。 结果： 硬膜外应用艾司氯胺酮联合罗哌卡因能够为结直肠癌患者提供术后有效镇痛所需艾司氯胺酮的 ED50为0.265mg/kg ， 95%可信区间（ 0.216mg/kg~0.306mg/kg ） ， ED95 为 0.350mg/kg ， 95% 可 信 区 间（0.308mg/kg~0.631mg/kg）。 结论： 硬膜外应用艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于结直肠癌术后镇痛所需艾司氯胺酮的ED50和ED95分别为 0.265 mg/kg和 0.350 mg/kg。
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