摘要
在我国，胃肿瘤和肠道肿瘤的发病率较高，分别位居恶性肿瘤排行榜的第二位及第三位。手术是其主要的治疗手段，因此，术后疼痛和康复就成为患者最为关心的问题。以往的术后康复研究主要以客观指标为准，忽视了患者的主观评价。本研究将结合主观和客观指标全面评价患者术后疼痛及康复的影响因素，以舒适化医疗为目标，寻找减轻患者术后疼痛、促进患者术后康复的方案。本研究第一部分以欧洲5维健康量表（EuroQol-5Dimension，EQ-5D）评分作为健康相关生活质量（Health-RelatedQualityofLife,HRQoL）即康复情况指标，分析39个主观、客观因素对其的影响。第二部分是继第一部分结果显示手术方式是术后康复的主要影响因素之后的进一步研究，分析了不同手术方式对胃肠道肿瘤患者术后疼痛及康复的影响，以寻找最佳手术方案。第三部分是继第一部分结果显示疼痛及相关结局是术后康复的主要影响因素之后的进一步研究，分析了慢性疼痛对胃肠道肿瘤患者术后康复的影响，以寻找缓解术后疼痛及促进术后康复的方法。本文从患者最关心的两个问题出发，目标是加速患者术后康复。 第一部分胃肠道肿瘤患者术后康复的危险因素分析 目的:采用自评量表评价胃肠道肿瘤患者的术后情况，筛选影响术后康复和心脏、肺部并发症发生的因素。 方法:收集2020年10月至2022年6月在广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科及结直肠肛门外科行择期手术的476例患者的病历资料，分别将术后第7及第90天作为术后早期、晚期康复的时间点进行影响因素分析，并根据术中是否使用右美托咪定分为右美组和无右美组。通过医院信息管理系统获取患者的一般资料及围术期资料，通过Clavien-Dindo并发症分级评定术后30天内的手术相关并发症。术前1天应用Charlson合并症指数、疼痛灾难化量表（PainCatastrophizingScale,PCS）及简明疼痛量表-简版（BriefPainInventory-ShortForm,BPI-SF）评价患者合并症、疼痛灾难化及慢性疼痛情况，术前1天、术后1天、术后3天、术后7天、术后14天、术后30天、术后90天及术后180天应用睡眠评分、6分钟步行试验（6-MinuteWalkTest,6MWT）评价睡眠情况及运动耐力，术前1天、术后3天、术后30天、术后90天及术后180天应用7项广泛性焦虑障碍量表（GeneralizedAnxietyDisorder-7，GAD-7）、患者健康问卷9（PatientHealthQuestionnaire-9,PHQ-9）评价焦虑及抑郁情况，术前1天、术后30天、术后90天及术后180天应用任务代谢当量（MetabolicEquivalentofTask,MET）及衰弱评分评价运动耐量及衰弱情况，术前1天、术后1天、术后3天及术后7天应用3分钟谵妄诊断量表（3-minuteDiagnosticInterviewforConfusionAssessmentMethod,3D-CAM）评价谵妄情况，术前1天和术后3天应用简易智能精神状态检查量表（Mini-mentalStateExamination，MMSE）、蒙特利尔认知评估基础量表（MontrealCognitiveAssessment-Basic,MoCA-B）及术后30天、90天及180天应用认知功能电话问卷（TelephoneInterviewforCognitiveStatus，TICS）评价认知功能，术后1天、3天、7天、14天、30天、90天及180天应用数字评价量表（NumericalRatingScale,NRS）、美国疼痛学会患者随访调查表修订版（PsychometricEvaluationofthePatientOutcomeQuestionnairePatientsRevisedAmericanPainSociety,APS-POQ-R）（前18个问题）及欧洲5维健康量表（EuroQol-5Dimension，EQ-5D）评价疼痛和相关结局以及健康相关生活质量（Health-RelatedQualityofLife,HRQoL）即康复情况。其中EQ-5D包括两部分，即健康状态描述系统（EQ-5D-5L）和健康相关总体生活质量指标（EQ-VAS）。同时还收集患者术前1天、术后1天、术后3天及术后5天的血清C反应蛋白（CRP）及白介素6（IL-6）数值。患者的术前和围术期资料及术后第7天或第90天的EQ-5D、NRS及APS-POQ-R评分被纳入统计分析中;比较右美组和无右美组患者术后谵妄及认知功能情况。 结果: 1.术后第7天共450例患者完成随访并被纳入统计分析。ASA分级、PCS、BPI-SF、睡眠评分、6MWT、GAD-7、PHQ-9、MET、手术部位、手术方式、手术时长、麻醉时长、NRS（静息及活动状态）、APS-POQ-R、术后首次下床时间、术后首次进食时间、术后住院天数及术后并发症分级与EQ-5D-5L评分相关（P＜0.05），年龄、ASA分级、Charlson合并症指数、PCS、睡眠评分、6MWT、GAD-7、PHQ-9、MET、手术部位、手术方式、手术时长、麻醉时长、NRS（静息及活动状态）、APS-POQ-R、术后首次下床时间、术后首次进食时间、术后住院天数及术后并发症分级与EQ-VAS评分相关（P＜0.05）;广义线性模型分析显示，手术部位、手术方式、APS-POQ-R、术后首次下床时间及术后并发症分级是EQ-5D-5L评分的主要影响因素（P＜0.05），年龄、睡眠评分、APS-POQ-R、术后首次下床时间、术后住院天数及术后并发症分级是EQ-VAS评分的主要影响因素（P＜0.05）。 2.术后第90天共358例患者完成随访并被纳入统计分析。PCS、BPI-SF、睡眠评分、6MWT、GAD-7、PHQ-9、MET、手术部位、手术方式、手术时长、麻醉时长、术后镇痛泵使用、NRS（静息及活动状态）、APS-POQ-R、术后首次下床时间、术后首次进食时间、术后住院天数、术后并发症分级及再入院情况与EQ-5D-5L评分相关（P＜0.05），年龄、ASA分级、Charlson合并症指数、PCS、睡眠评分、6MWT、PHQ-9、MET、手术部位、手术方式、手术时长、麻醉时长、NRS（静息及活动状态）、APS-POQ-R、术后首次下床时间、术后首次进食时间、术后住院天数、术后并发症分级及再入院情况与EQ-VAS评分相关（P＜0.05）;广义线性模型分析显示，MET、手术方式、手术时长、APS-POQ-R、术后住院天数及再入院情况是EQ-5D-5L评分的主要影响因素（P＜0.05），睡眠评分、手术方式、手术时长、NRS（静息状态）、APS-POQ-R、术后住院天数及再入院情况是EQ-VAS的主要影响因素（P＜0.05）。 3.术后第7天，年龄、ASA分级、Charlson合并症指数、6MWT、手术部位、手术方式、手术时长、麻醉时长、NRS（静息状态）、术后住院天数、术后并发症分级及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与心脏并发症发生相关（P＜0.05），年龄、饮酒情况、Charlson合并症指数、6MWT、MET、手术部位、手术方式、手术时长、麻醉时长、NRS（静息及活动状态）、APS-POQ-R、术后首次进食时间、术后住院天数、术后并发症分级及再入院情况与肺部并发症发生相关（P＜0.05）;二项Logic回归分析显示，术后并发症分级是术后心脏并发症发生的主要影响因素（P＜0.05），年龄、手术方式及术后住院天数是术后肺部并发症发生的主要影响因素（P＜0.05）。 4.根据术中是否使用右美托咪定，右美组268例和无右美组187例（共455例）患者纳入统计分析。右美组术后认知功能下降情况及术后1天CRP数值均低于无右美组（P＜0.05）。 结论: 1.年龄、睡眠评分、手术部位、手术方式、APS-POQ-R评分、术后首次下床时间、术后住院天数及术后并发症分级是术后第7天EQ-5D评分的主要影响因素。 2.睡眠评分、MET评分、手术方式、手术时长、NRS评分（静息状态）、APS-POQ-R评分、术后住院天数及再入院情况是术后第90天EQ-5D评分的主要影响因素。 3.术后并发症分级是术后心脏并发症发生的主要影响因素;年龄、手术方式及术后住院天数是术后肺部并发症发生的主要影响因素。 4.右美托咪定能够降低术后认知功能下降的发生率。 第二部分不同手术方案对胃肠道肿瘤患者术后康复的影响 目的:采用自评量表及临床客观指标评价不同手术方案对胃肠道肿瘤患者术后疼痛及康复的影响，筛选影响术后康复的最佳手术方案。 方法:本部分纳入的研究对象与第一部分相同，根据手术方式将患者分为腹腔镜组、机器人组及开腹组。收集患者的一般资料、围术期资料并采用相关量表评分（与第一部分相同）。另外APS-POQ-R评分中的19-25问题单独评价，术后1天及3天应用对疼痛疗法的参与度和疼痛疗法选项信息的帮助程度评分评价参与度和帮助度情况，术后1天、3天、7天、14天、30天、90天及180天应用对疼痛疗法的满意程度评分评价满意度情况，术后7天、14天、30天、90天及180天应用疼痛对日常生活、日常工作、与他人关系及生活兴趣的影响评分评价日常影响情况。比较腹腔镜组、机器人组及开腹组患者术前健康状况及术后疼痛和康复质量情况。 结果: 1.根据手术方式，腹腔镜组383例、机器人组31例及开腹组41例（共455例）患者纳入统计分析。腹腔镜组患者年龄、Charlson合并症指数及术后住院天数低于开腹组（P＜0.05）、术前白蛋白水平高于开腹组（P＜0.05），腹腔镜组患者直肠手术占比最高（腹腔镜组/机器人组/开腹组:34％/7％/5％）,机器人组患者胃部手术占比最高（腹腔镜组/机器人组/开腹组:14％/93％/34％）,开腹组患者结肠手术占比最高（腹腔镜组/机器人组/开腹组:52％/0％/61％），腹腔镜组患者ASA分级、术后并发症分级及术后首次进食时间低于机器人组（P＜0.05），腹腔镜组患者手术时长和麻醉时长低于机器人组及开腹组，机器人组患者手术时长和麻醉时长高于开腹组（P＜0.05），腹腔镜组患者PACU时间和心脏、肺部并发症发生率低于机器人组或开腹组（P＜0.05），腹腔镜组及开腹组患者再入院情况低于机器人组（P＜0.05）。 2.腹腔镜组患者EQ-5D-5L评分在术前1天、术后3天、术后7天、术后14天、术后30天及术后90天低于开腹组，在术后7天、14天及30天低于机器人组（P＜0.05），腹腔镜组患者EQ-VAS评分在术前1天、术后1天、术后3天、术后14天、术后30天、术后90天及术后180天高于开腹组，在术后7天、14天、30天及90天高于机器人组（P＜0.05）,腹腔镜组患者6MWT在术前1天、术后3天、术后7天、术后14天、术后30天、术后90天及术后180天高于开腹组，在术后3天、7天、14天、30天及90天高于机器人组，机器人组患者6MWT在术后3天高于开腹组（P＜0.05）,腹腔镜组患者MET评分在术前1天、术后30天、术后90天及术后180天高于开腹组，在术后30天及90天高于机器人组，机器人组患者MET评分在术前1天高于开腹组（P＜0.05），腹腔镜组患者衰弱评分在术前1天、术后90天及术后180天低于开腹组，机器人组患者衰弱评分在术后180天低于开腹组（P＜0.05）。 3.腹腔镜组患者NRS评分（静息状态）在术后1天及30天低于开腹组，在术后1天、7天、14天及30天低于机器人组，机器人组患者NRS评分（静息状态）在术后7天及14天高于开腹组（P＜0.05），腹腔镜组患者NRS评分（活动状态）在术后1天、3天及30天低于开腹组，在术后1天、7天、14天及30天低于机器人组，机器人组患者NRS评分（活动状态）在术后7天及14天高于开腹组（P＜0.05）,腹腔镜组患者APS-POQ-R评分在术后1天低于开腹组，在术后1天、7天及14天低于机器人组（P＜0.05），腹腔镜组患者对疼痛疗法的满意程度评分在术后1天及3天低于开腹组，在术后1天、7天及14天低于机器人组（P＜0.05），腹腔镜组患者对疼痛疗法的参与度评分在术后1天及3天低于开腹组（P＜0.05），腹腔镜组患者疼痛疗法选项信息的帮助程度评分在术后1天高于机器人组或开腹组（P＜0.05）,腹腔镜组患者疼痛对日常生活的影响评分在术后7天及30天低于开腹组，在术后7天、14天及30天低于机器人组（P＜0.05），腹腔镜组患者疼痛对日常工作的影响评分在术后7天低于开腹组，在术后7天、14天及30天低于机器人组，机器人组患者疼痛对日常工作的影响评分在术后14天高于开腹组（P＜0.05），腹腔镜组患者疼痛对与他人关系的影响评分在术后7天、14天及30天低于机器人组，机器人组患者疼痛对与他人关系的影响评分在术后14天高于开腹组（P＜0.05），腹腔镜组患者疼痛对生活兴趣的影响评分在术后7天低于开腹组，在术后7天、14天及30天低于机器人组（P＜0.05）。 结论: 腹腔镜组及机器人组患者术前身体状况较好，腹腔镜组患者术后疼痛轻、满意度好、健康相关生活质量好，机器人组患者术后疼痛明显，与开腹组比较其对术后康复在本研究中并没有体现出明显优势。 第三部分慢性疼痛对胃肠道肿瘤患者术后康复的影响 目的:采用自评量表及临床客观指标评价慢性疼痛对胃肠道肿瘤患者术后康复的影响，筛选术后慢性疼痛发生的影响因素并评价缓解术后疼痛的干预措施。 方法:本部分纳入的研究对象与第一部分相同，根据术后有无慢性疼痛将患者分为疼痛组和非疼痛组。收集患者的一般资料、围术期资料并采用相关量表评分（与第一部分相同）。另外APS-POQ-R评分中的19-25问题单独评价，术后1天及3天应用对疼痛疗法的参与度和疼痛疗法选项信息的帮助程度评分评价参与度和帮助度情况，术后1天、3天、7天、14天、30天、90天及180天应用对疼痛疗法的满意程度评分评价满意度情况,术后7天、14天、30天、90天及180天应用疼痛对日常生活、日常工作、与他人关系及生活兴趣的影响评分评价日常影响情况。同时还收集患者术后镇痛药用量及出院后镇痛情况。比较疼痛组和非疼痛组患者术前健康状况及术后康复质量情况。 结果: 1.根据术后有无慢性疼痛，疼痛组111例和非疼痛组247例（共358例）患者纳入统计分析。疼痛组患者术前PCS、BPI-SF评分高于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者术后住院天数、术后并发症分级及再入院情况高于非疼痛组（P＜0.05）。 2.疼痛组患者EQ-5D-5L评分在术前1天、术后1天、术后3天、术后7天、术后14天、术后30天、术后90天及术后180天高于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者EQ-VAS、6MWT及睡眠评分在术前1天、术后1天、术后3天、术后7天、术后14天、术后30天、术后90天及术后180天低于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者GAD-7、PHQ-9评分在术前1天、术后3天、术后30天、术后90天及术后180天高于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者MET评分在术后30天、90天及180天低于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者衰弱评分在术前1天、术后90天及术后180天高于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者APS-POQ-R、对疼痛疗法的满意程度评分在术后1天、3天、7天、14天、30天、90天及180天高于非疼痛组（P＜0.05）,疼痛组患者对疼痛疗法的参与度评分在术后1天及3天高于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者疼痛疗法选项信息的帮助程度评分在术后3天低于非疼痛组（P＜0.05），疼痛组患者疼痛对日常生活、日常工作、与他人关系及生活兴趣的影响评分在术后7天、14天、30天、90天及180天均高于非疼痛组（P＜0.05）。 3.疼痛组患者术后地佐辛注射液、曲马多注射液及布洛芬片用量及出院后镇痛情况均高于非疼痛组（P＜0.05）。 结论: 1.疼痛组患者术前疼痛灾难化和慢性疼痛情况严重，心理状态和身体状况差。 2.疼痛组患者术后满意度、心理状态及术后康复情况均较差。
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