摘要
随着围产医学的发展与新生儿救治水平的提高，中国早产儿发生率及存活率均明显上升。相较于足月儿，早产儿出现神经发育结局不良的风险更高。依据早产发生的高危因素可将早产分为自发性早产和医源性早产，前者又可分为胎膜早破自发早产和胎膜完整性自发早产。其中医源性早产的主要原因包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘早剥等不同妊娠期并发症/合并症。早产儿常暴露于上述围产期高危因素中，导致其出现脑损伤及认知运动功能障碍等远期不良神经预后的风险明显升高，但其相关机制却尚不完全明确。近年来研究显示，在完善头颅超声及常规磁共振的情况下，早产儿仍有出现不良神经转归的风险，亟待寻找其他预测神经发育不良结局的成像标记物，以便及早筛查出神经系统预后不良的患儿并提供及时的支持与治疗。 动脉自旋标记（arterial spin labeling,ASL）是一种可以测量脑血流（cerebral blood flow,CBF）的无创磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）工具，通过在扫描平面血液来源区域对氢质子进行反转标记，待标记血对组织灌注后得到标记像，与灌注前同一层面的控制像相减产生包含灌注信息的血流灌注像，从而获得大脑各区域的脑血流值。脑血流量是血液灌注到脑组织的量，提供大脑所需的氧气及营养物质，并受大脑发育和功能的影响，能够一定程度反映出新生儿脑发育及脑损伤情况。现国内外针对不同早产原因对极早产儿脑血流灌注及其神经预后影响的研究较少。本研究旨在应用ASL技术研究不同早产原因对极早产儿各感兴趣区（region of interest,ROI）脑血流值及神经发育结局的影响。 研究目的： 1.应用ASL成像技术测量的CBF评价不同早产原因的极早产儿局部大脑皮质及深部灰质血流灌注量，探讨早产原因与极早产儿不同ROI脑灌注之间的相关性。 2.通过分析极早产儿的围产因素及脑血流灌注与神经发育量表评分的相关性，探索极早产儿不良神经转归结局的风险因素及相关机制。 研究方法： 本研究应用前瞻性队列研究方法。选择2022年4月～2023年5月出生并于生后24小时内转入郑州大学第三附属医院新生儿科的胎龄28周～31+6周的145例早产儿为研究对象，根据早产原因分为胎膜早破组（n=47）、自发早产组（n=43）和医源性早产组（n=55）,分析不同早产原因对早产儿大脑ROI（额叶、颞叶、顶叶、枕叶、丘脑和基底神经节）皮层及深部灰质脑血流量的影响，进一步探讨不同早产原因及脑灌注对极早产儿神经发育预后的影响。采用ANOVA检验、t检验或矫正t检验、Kruskal-Wallis检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher确切概率法、多元线性回归分析等进行统计学分析。 研究结果： 1.三组早产儿一般情况比较 三组早产儿中，医源性早产组试管婴儿比例低于胎膜早破组，而小于胎龄儿、剖宫产比例高于自发早产组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在出生胎龄、体重、性别、单胎或多胎、出生窒息、高龄产妇、绒毛膜羊膜炎、产前解脲支原体感染、羊水污染等围产期因素的比较中，组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。对三组早产儿住院期间情况进行比较，结果显示三组早产儿辅助通气时间、抗生素使用时间、完善头颅MRI检查前最近一次红细胞压积水平、头颅MRI检查时日龄及纠正胎龄等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。 2.三组早产儿并发症比较 分析脑白质损伤、Ⅰ～Ⅱ级颅内出血、血流动力学有意义的动脉导管未闭、新生儿坏死性小肠结肠炎、晚发型败血症、支气管肺发育不良等常见早产儿并发症的发生率，三组早产儿组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。 3.三组极早产儿不同感兴趣区的CBF值比较 与医源性早产组相比，胎膜早破组的CBF值在右侧颞叶皮层、双侧顶叶皮层、右侧枕叶皮层、双侧基底节及双侧丘脑等ROI更低，自发早产组则在双侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节及丘脑等ROI皮质及深部灰质均更低，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。与自发早产组相比，胎膜早破组在各ROI脑血流值的差异均无统计学意义（P＞0.05）。 4.不同早产原因和各感兴趣区脑血流量的相关性 通过排除可能对早产儿脑灌注存在影响的出生胎龄（gestational age,GA）、出生体重（birth weight,BW）、性别、辅助生殖、小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）、出生窒息、分娩方式、MRI检查时纠正胎龄及检查前最近一次红细胞压积（hematocrit，HCT）、生后辅助通气时间等混杂因素，发现胎膜早破组的CBF值较医源性早产组在右侧颞叶皮层、右侧顶叶皮层、双侧枕叶皮层、双侧基底节、双侧丘脑等ROI低（P＜0.05）;而自发早产组除右侧枕叶外在各ROI的脑血流值均较医源性早产组更低（P＜0.05）。 5.不同早产原因对早产儿神经认知结果的影响 截止随访至6月龄，三组早产儿中均未出现视力及听力的异常、脑性瘫痪、癫痫等不良神经发育结局。比较三组极早产儿纠正胎龄40周时的新生儿行为神经测定评分（neonatal behavioral neurological assessment,NBNA）,差异无统计学意义（P＞0.05）。对三组早产儿矫正6月龄时的中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心（Children''s Developmental Center of China,CDCC）婴幼儿智能发育检查量表评分进行比较，医源性早产组的智力发展指数（mental developmental index,MDI）及运动发展指数（psychomotor developmental index,PDI）低于自发早产组，此外，胎膜早破组在MDI方面高于医源性早产组，而在PDI方面低于自发早产组，校正后P＜0.05,余两两比较均无统计学意义。将出生胎龄、出生体重及早产原因纳入回归分析，提示早产原因为MDI及PDI降低的独立危险因素。 6.早产儿大脑各ROI的CBF值与神经认知结果的相关性 将本研究中早产儿的各ROI的CBF与其NBNA评分、MDI及PDI进行相关性分析，结果显示不同ROI的CBF与NBNA评分均无显著相关性（P＞0.05），右侧枕叶及基底节、双侧颞叶及顶叶皮质或深部灰质的CBF与矫正6月龄时PDI负相关，左侧顶叶及右侧枕叶皮质与MDI负相关，相关系数具有统计学意义（P＜0.05）。 研究结论： 医源性早产的极早产儿在多个感兴趣区血流灌注量较胎膜早破自发早产及胎膜完整自发早产更高，可能与矫正6月龄时更差的神经预后结局有关。
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