摘要
研究目的: 急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是一种高度异质性的恶性血液疾病，其发病机制涉及染色体异常、融合基因及基因突变等多方面，导致骨髓原始及幼稚细胞克隆性增殖和分化异常，约占儿童急性白血病的15％～20％。临床上可表现为发热、贫血、出血及髓外浸润。近几十年来，通过危险度分层治疗，儿童AML的5年总体生存率(OS)已达70％左右，但仍远低于儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)，并且有30％～40％的病例会复发。AML发病的分子细胞基础决定了白血病细胞的生物学特性和治疗反应性，因此，深入认识AML分子细胞遗传学不仅有助于临床诊断和预后评估，还能为更加合理、有效的治疗策略的制定和选择提供新路径。目前，AML分子细胞遗传学的研究大多集中在成人患者中，并且在不同种群和不同年龄组中存在一定的差异，但我国儿童AML患者相关研究较为缺乏。本研究对儿童AML分子细胞遗传学与临床特征及预后进行分析，旨在为合理治疗及判断预后提供参考。 研究方法: 收集2016年1月至2023年9月郑州大学第一附属医院收治的302例AML患儿的年龄、性别、初诊白细胞计数(WBC)、血红蛋白水平(HB)、血小板计数(PLT)、FAB分型、染色体核型、融合基因、基因突变等临床资料;探讨儿童AML分子细胞遗传学特征与临床特征及预后的关系。 结果: 1.302例AML（除外APL）患儿中，男性167例，占55.2％,女性135例，占44.8％,男女比例约为1.3∶1;初诊时中位年龄7.0岁（0.25-17.0岁）;根据不同年龄分组，≤1岁组33例（10.9％）、1-3岁组41例（13.6％）、3-6岁组64 例（21.2％）、6-12 岁组 126 例（41.7％）和 12-18 岁组 38 例（12.6％）,FAB亚型的分布在不同年龄组间存在差异（x2=80.555，P＜0.001），≤1岁组常见M5和M7亚型，且常伴肝脾肿大，1-3岁组、3-6岁组和6-12岁组均常见M2和M5亚型，12-18岁组常见M2、M4和M5亚型。 2.188例进行染色体核型分析，≤1岁22例（11.7％），1-3岁28例（14.9％），3-6 岁 36 例（19.1％），6-12 岁 92 例（48.9％），12-18 岁 10 例（5.3％）;正常核型58例（30.9％），异常核型130例（69.1％），t（8;21）最为常见，其次为-X/-Y、t（9;11）和inv（16）/t（16;16），其中t（8;21）和-X/-Y最常见于M2型，而t（9;11）常见于M5型。各年龄组患儿性别及染色体核型分布差异无统计学意义（P＞0.05）。 3.232例进行融合基因检测，≤1岁27例（11.6％）,1-3岁30例（12.9％），3-6 岁 50 例（21.6％），6-12 岁 101 例（43.5％）,12-18 岁 24 例（10.3％）;检出融合基因阳性137例（59.1％），最常见的为CBF融合基因，检出83例（59.1％），其中 AML 1/ETO 74 例（54.0％）、CBFβ-MYH 11 9 例（6.6％）;AML 1/ETO融合基因多见于学龄前和学龄期儿童、M2亚型，易附加性染色单体的缺失，CBFβ-MYH11融合基因多见婴幼儿，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其次为MLL相关融合基因，检出29例（21.2％），其中MLL-AF9 13例、MLL-AF6 6例、MLL-AF17 3 例、dupMLL 3 例、MLL-AF10 2 例、MLL-ELL 1 例、MLL-ENL 1例，各亚型在年龄分组中分布无统计学差异（x2=22.186，P＞0.05）。DEK-NUP214或DEK/CAN融合基因检出2例，均合并FLT3-ITD基因突变。 4.232例进行突变基因检测，158例（68.1％）检出基因突变，共检测出58种基因突变类型，其中Ⅰ类基因突变16种，有99例（62.7％）携带2种及以上基因突变。检出率以C-KIT突变最高，余依次为RAS突变、WT1突变、TET2突变、ASXL1突变、FLT3突变、DNMT3A突变、TP53突变、CEBPA突变等。有基因突变组AML患儿更易合并融合基因，以及异常染色体核型占比高于无基因突变组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）;WT1+患儿较WT1-患儿WBC计数低、NRAS+患儿较NRAS-患儿WBC计数高以及FLT3-ITD+患儿较FLT3-ITD-患儿年长、WBC计数高及HB水平低，C-KIT+患者较C-KIT-患者更易合并CBF融合基因，且多见于异常染色体核型中，C-KIT突变在常见于M2和M4型，NRAS突变常见于M4和M5型，婴幼儿多见于RAS信号通路的基因突变，差异均具有统计学意义(P＜0.005)。 5.有基因突变组AML患儿首次诱导化疗后总体完全缓解(CR)率(64.1％)低于无基因突变组患儿CR率(87.5％)，差异具有统计学意义(x2=11.841，P＜0.001);FLT3-ITD突变为预后不良因素(OS:x2=8.587,P=0.030;EFS:x2=4.388,P=0.036);FLT3-ITD-/WT1-组总生存期明显高于FLT3-ITD+/WT1+组，两组相比差异有显著统计学意义(x2=17.823，P＜0.001)。 结论: 1.不同年龄组间，FAB亚型和融合基因分布差异具有统计学意义，异常染色体核型分布无统计学意义;≤1岁组AML患儿常见M5和M7亚型;AML1/ETO融合基因多见年长儿、M2亚型及易附加性染色单体的缺失，CBFβ-MYH11融合基因多见婴幼儿。 2.在儿童AML中基因突变以C-KIT最常见，余依次为WT1、TET2、NRAS、ASXL1、FLT3-ITD等;有基因突变组较无基因突变组AML患儿更易合并融合基因，且在异常染色体核型中占比更高。 3.有基因突变组AML患儿诱导化疗后总体CR率(64.1％)低于无基因突变组(87.5％)，差异具有统计学意义;FLT3-ITD突变为预后不良因素，FLT3-ITD+/WT1+组总生存期显著低于FLT3-ITD-/WT1-组。
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