摘要
背景及目的： 阿片类药物在临床广泛使用，除了全身麻醉外，还应用于各种无人工气道控制的场景。如各种外科术后患者自控镇痛（PCA）的应用，能够给予患者有效的疼痛控制，改善患者生活质量，促进患者术后康复（ERAS）。同时，无痛胃肠镜、无痛宫腔镜、无痛气管镜等门诊快速手术也离不开阿片类药物的参与，以确保有效的镇静和镇痛效果。在晚期癌症疼痛管理中，阿片类药物同样具有重要地位。此外，清醒气管插管指南也倡导给予患者适度的镇静镇痛，以降低患者的不适感，提高患者的舒适度和耐受性，同时保留患者意识，增强患者配合度。然而，在应用阿片类药物时，我们必须在保证镇痛效果的同时，尽量降低不良反应。先前的研究也着重强调了在非控制气道条件下，使用阿片类药物所带来的呼吸抑制风险。舒芬太尼作为临床最常见的阿片类药物之一，具有起效快、镇痛作用强、持续时间长、血流动力学稳定、消除半衰期短等优点。但与其他阿片类镇痛药一样，舒芬太尼存在潜在的剂量依赖性呼吸抑制作用，这主要与 μ 受体激活有关。这种不良反应限制了其应用范围。地佐辛作为一种阿片受体激动拮抗剂，常与纯阿片类药物联合应用，旨在降低不良反应并增强疗效。研究表明，当地佐辛与纯阿片类药物联合使用时，可以产生许多协同促进效应，如增强镇痛效果、减少呛咳反应、改善患者抑郁程度等。先前研究发现，阿片类受体激动拮抗剂可以有效逆转由阿片类药物引起的呼吸抑制，且与传统阿片受体拮抗剂纳洛酮相比，具有无需滴定给药、作用持续时间长等特点。因此，我们将地佐辛与舒芬太尼联合应用，旨在探讨地佐辛是否能有效逆转或部分拮抗舒芬太尼引起的呼吸抑制，以及改善舒芬太尼使用所导致的不良反应。在提供镇静镇痛的同时，降低药物使用风险，为患者提供更安全、有效的治疗方案。 方法： 64 名符合条件的患者被采用随机数法随机分配至地佐辛组（D组）或对照组（C组）。两组的初始剂量由预实验结果所确定。该实验以序贯法进行，即当前患者的剂量由前一位患者的反应决定，相邻剂量之间的比例为1：1.1。如果前一位患者发生呼吸抑制，则当前患者使用低一级的剂量。如果未发生呼吸抑制，则使用高一级的剂量。发生呼吸抑制视为阳性反应，无呼吸抑制则视为阴性反应。每组完成七个阳性和阴性交叉点时，视为当前组的实验终止。研究开始时给予患者面罩吸纯氧5 L/min，同时实验组使用地佐辛联合舒芬太尼于10秒内静脉注射，对照组使用舒芬太尼联合等容量的生理盐水于相同时间内注射完毕。之后10分钟内密切观察患者呼吸情况，当患者出现呼吸抑制时给予语言刺激，指令通气，必要时辅助机械通气，同时视为该患者的实验结束。本实验的主要观察指标为：各组舒芬太尼引起呼吸抑制的半数有效计量（ED50）及其95%置信区间（95%CI）。次要观察指标为：两组的血流动力学指标以及发生呼吸抑制时的警觉/镇静（OAA/S）评分、呼吸抑制的类型及不良反应发生率。 结果： 根据 Dixon 上下法，计算出联合地佐辛时舒芬太尼引起呼吸抑制的半数有效计量为0.486μg/kg，其95%置信区间为（0.411，0.546） μg/kg，单纯舒芬太尼引起呼吸抑制的半数有效计量为 0.293 μg/kg，其 95%置信区间为（0.252，0.336）μg/kg。D组中有7名患者在给药后5 min内出现呼吸抑制，在10 min的观察时间内，D组共有12名患者出现呼吸抑制，呼吸抑制的主要表现形式为呼吸频率的降低（58.3%）。此外，有4例患者表现为呼吸暂停时常gt;15 s，1例患者表现为PETCO2gt;55 mmHg。C组有10名患者给在药后5 min内出现呼吸抑制，10 min的观察时间内共有14名患者出现呼吸抑制，主要也表现为呼吸频率的降低（64.3%）。此外，C组还有3例患者表现为呼吸暂停时间gt;15 s，2例患者表现为PETCO2gt;55 mmHg。两组患者5 min和10 min内呼吸抑制的发生率差异无统计学差异（P5 min=0.771，P10 mingt;0.999），两组患者呼吸抑制的类型无统计学差异（P=0.777）所有出现呼吸抑制的患者均能配合麻醉医师进行有效的指令通气，并且本研究中所有出现呼吸抑制的患者均未发生低氧血症。C组有10名患者出现不同程度的舒芬太尼诱发呛咳反应（SIC），发生率为35%。其中以轻度呛咳为主要（80%），其余2例患者表现为中度咳嗽。D组中无患者发生呛咳。（P=0.001）。两组患者在实验观察期间的血流动力学变化均无统计学差异。（P HR=0.802，P SBP=0.231，P DBP=0.819） 结论： 地佐辛可部分逆转舒芬太尼诱导的呼吸抑制，增加舒芬太尼诱导的RD的ED50。在这项研究中，呼吸频率的降低是舒芬太尼呼吸抑制的主要类型，吸氧期间的SpO2可能不是预测舒芬太尼呼吸抑制的敏感指标。
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