摘要
医保基金是医疗保障制度得以稳定实施的物质基础，也是保障参保人员就医的强大支柱。为了优化医疗保险基金的管理并增强其运作效益，2020年，我国开始实行按疾病诊断相关分组（ Diagnosis Related Groups ， DRG ）付费和按病种分值（ Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）付费，现已成为我国目前主要的医保支付方式。医保基金支付方式的改革，必然带来基金监管方面的重大变化，研究支付方式改革后医保基金的监管问题，对于医保基金安全运行有着重要的理论意义和现实意义。本文基于信息不对称理论、政府规制理论，以S省Q县为例，通过参与式观察法和深度访谈法，对于当前医保基金监管问题进行了研究。 本文的研究发现如下：第一，医保支付方式总体历经了起步阶段、发展阶段和精细化管理发展阶段三个阶段。分别是以“医疗质量为首要、费用控制为补充”为主要特征的按项目支付为主的后付费阶段和以“相对粗放的费用控制”为主要特征的以推广总额预付和单病种为主的预付费阶段以及以“提升费用控制的精细化程度”为主要特征的以推广DRG/DIP为主的多元复合式支付阶段。第二，支付方式改革后医保基金监管存在的主要问题包括多元监管主体协同性差、监管方式相对滞后、监管内容不全面、监管执行成效欠佳等问题。第三，存在以上问题的主要原因包括监管法规不健全流程不完善、医保基金监管力量不足、医疗机构对医保基金监管态度消极、“专业性”加大监管难度、医保基金监管措施不完善。第四，根据研究结果本文提出完善法律法规和监管机制、加强医保基金监管队伍建设、大力推进医保监管系统信息化建设、进一步加强DRG/DIP支付方式下的医保基金监管等对策建议。
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