摘要
目的: 本文旨在研究术中静脉输注不同剂量艾司氯胺酮对腰椎融合内固定术患者术后疼痛和早期恢复质量的影响，探讨最佳剂量，为临床用药提供参考。 方法: 本研究采用单中心、随机、对照、双盲的研究方法。选择2023年5月至2023年12月，择期在气管插管全麻下行腰椎内固定融合术的患者120例，采用随机数字表法将患者分成4组（每组30例）：0.1mg·kg-1·h-1艾司氯胺酮组（ESK1组）、0.2mg·kg-1·h-1艾司氯胺酮组（ESK2组）、0.3mg·kg-1·h-1艾司氯胺酮组（ESK3组）和生理盐水对照组（C组）。四组患者术前均静脉给予戊乙奎醚0.5mg，麻醉诱导使用咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚1.5~2.5mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。术中持续泵注丙泊酚4~6mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1， ESK1、ESK2和ESK3组切皮前5min给予艾司氯胺酮0.5mg/kg，术中均以5mL/h的速度持续泵注，C组术中持续静脉泵注等容生理盐水，维持脑电双频指数（Bispectral index, BIS）在 40~60 之间，外科容积指数（Surgical pleth index, SPI）在20~50之间。缝皮结束前5min停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼和艾司氯胺酮，立即连接自控静脉镇痛泵（Patient controlled intravenous analgesia , PCIA）：舒芬太尼2.5μg/kg+甲氧氯普胺20mg+生理盐水=120mL。采集并记录：1.四组患者的一般资料和手术情况；2.术后静息状态和活动状态下1h、4h、8h、12h、24h、48h的数字疼痛评分（Numerical rating scale, NRS）；3.术前（Pre）、术后第一天(D1)、术后第二天(D2)的 40 项恢复质量评分（Quality of recovery-40 scores, QoR-40 评分），术后首次进食时间、首次肛门排气时间、首次下床时间、术后住院时间；4.术后在麻醉后恢复室（Post anesthesia care unit, PACU）和病房的补救镇痛例数，PCIA 中舒芬太尼的用量；5.术中平均动脉压（Mean arterial pressure, MAP）和心率（Heart rate, HR）的变化；6.术中血管活性药物和麻醉药物使用情况；7.术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间、PACU停留时间、拔管后5min（N1）和25min（N2）的Ramsay镇静评分（Ramsay sedation scale, RSS）；8.术后 48h 内不良反应的发生情况。 结果: 最终有117例患者纳入分析，其中C组30例，ESK1组29例，ESK2组30例，ESK3组28例。 1.四组患者一般资料和手术情况无统计学差异（P＞0.05）。 2.ESK2组和ESK3组术后1h、4h、8h静息状态和术后1h、4h活动状态下的NRS评分低于C组和ESK1组（P＜0.05），但两组之间无统计学差异（P＞0.05）;四组患者其他时刻静息和活动状态下的NRS评分均无统计学差异（P＞0.05）。 3.ESK1、ESK2和ESK3组术后第一天的QoR-40总分明显高于C组（P＜0.05）， ESK2组和ESK3组的QoR-40总分高于ESK1组（P＜0.05），但仅有ESK2组和ESK3组与C组的差异大于6.3（提高恢复质量的最小临床差异）。ESK2组和ESK3组在身体舒适度、疼痛方面的评分高于C组（P＜0.05）。ESK1、ESK2和ESK3组在情绪状态方面的评分也高于C组（P＜0.05）。四组在Pre和D2的QoR-40评分均无统计学差异（P＞0.05）。 4.PACU内C组补救镇痛例数高于其他三组（P＜0.05）。四组在病房内补救镇痛例数无统计学差异（P＞0.05）。ESK2组和ESK3组术后0~12h内舒芬太尼的消耗量低于C组（P＜0.05），但两组之间无统计学差异（P＞0.05）。四组患者在术后0~24h、0~48h内舒芬太尼消耗量均无统计学差异（P＞0.05）。 5.ESK1、ESK2和ESK3组患者推注艾司氯胺酮后MAP、HR均升高（P＜0.05），手术结束时的MAP高于C组（P＜0.05）。 6.ESK2组和ESK3组术中使用麻黄碱的例数、丙泊酚的总量少于C组（P＜0.05），但两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。ESK1、ESK2和ESK3组术中瑞芬太尼的使用总量少于C组（P＜0.05），但三组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。 7.ESK3组术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间均较其他三组延长（P＜0.05）, N1 的 Ramsay 镇静评分高于其他三组（P＜0.05）。四组 PACU 停留时间、N2的Ramsay镇静评分均无统计学差异（P＞0.05）。 8.ESK3组患者术后嗜睡的发生率明显高于其他三组（P＜0.05），四组其他不良反应发生率无统计学差异（P＞0.05）。 结论: 在腰椎融合内固定术中，持续泵注0.2mg·kg-1·h-1或0.3mg·kg-1·h-1艾司氯胺酮均可以缓解患者术后早期疼痛，提高术后第一天的恢复质量，维持术中血流动力学稳定，减少围术期阿片类药物的用量，两者效果相当。其中0.2mg·kg-1·h-1艾司氯胺酮组患者术后苏醒质量更好、嗜睡发生率更低，所以推荐0.2mg·kg-1·h-1为最适宜剂量。
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