摘要
背景： 儿童青少年超重/肥胖患病率持续增加，且对身体产生多种危害。据世界卫生组织统计，从1975年到2016年，全球肥胖患病率几乎增加了两倍，而全球5-19岁儿童和青少年的超重和肥胖患病率增长了四倍多，从4%增长到18%。儿童期超重肥胖更容易出现抑郁、焦虑等心理和行为障碍、肝脏并发症以及糖脂代谢异常和靶器官损害，且增加了成年期患病风险。因此，研究儿童肥胖的病因和危险因素至关重要。儿童肥胖的发生发展是遗传、环境和饮食行为等因素共同作用的结果，而膳食因素是导致超重和肥胖的重要原因。目前，国内外大多数儿童存在水果摄入不足的现象，因此，既往的干预研究通过增加水果摄入量来预防和控制肥胖。而水果中果糖等单糖丰富，在日常饮食中大量增加水果的摄入导致单糖摄入过多可能对肥胖有类似的驱动作用而引起争议，目前的研究结果存在不一致，且大多来自成人。因此，识别儿童肥胖危险因素并探讨膳食水果摄入量对超重肥胖的影响并开展早期评估具有显著的必要性。 目的： 1. 通过前瞻性队列研究的方法，本研究旨在了解重庆市区6-12岁儿童膳食水果摄入情况以及超重/肥胖现状，并通过多因素分析，校正其他影响因素，探讨膳食水果摄入量与儿童超重/肥胖的关系，为儿童超重/肥胖的饮食干预和科学防控提供数据参考。 2. 基于水果摄入不足的普遍现象，通过检索已发表的旨在增加水果摄入量控制儿童超重肥胖的随机对照试验进行Meta分析，以进一步探究水果摄入量与超重肥胖的关系，为制定针对儿童超重肥胖的有效干预和预防策略提供科学依据。 方法： 1．队列研究：基于课题组在重庆市的队列，于2022年5月选取重庆市某所学校的6~12岁儿童进行体格检查和问卷调查，于2023年5月从基线调查中每个年级抽取一个班的学生进行随访。将所有研究对象按照人群水果摄入量四分位数(P25=70，P75=250)将研究对象分为3组，即低摄入组Q1(＜P25)；中组Q2(P25~P75)和高摄入组Q3(＞P75)。通过比较三组不同水果摄入水平儿童的超重肥胖患病率，体格检查指标的差异，并采用多因素Logistic回归模型分析，探讨在校正其他影响因素后不同水果摄入量与儿童超重/肥胖的关系。 2. Meta分析：检索已发表的旨在增加儿童水果摄入量以控制儿童超重/肥胖的相关文献，并筛选符合纳入排除标准的文献进行Meta分析。 检索PubMed、Web of science、Cochrane、Embase等数据库，同时对纳入试验和相关综述的参考文献目录进行了手工检索，以更全面收集国外公开发表的与增加水果摄入、超重肥胖相关的文献。然后根据制定的纳入与排除标准对检索到的文献逐层筛选，拟定所需结局指标，提取文献有用数据。采用STATA14软件对数据进行分析。按照不同研究特征和干预方法进行亚组分析，探讨旨在增加水果摄入量的干预措施对超重肥胖控制的有效性并找出最合适的干预方法。 结果： 1.队列研究结果： （1）调查对象的基本特征：本次基线调查共纳入686例儿童，其平均年龄为（10.32±1.50）岁，其中男孩366(53.4%)例，女孩320(46.6%)例；按照人群水果摄入量四分位数将研究对象分为3组，即水果摄入量分别为:＜70克/天、70~250克/天和＞250克/天。低摄入组Q1(＜P25)163例，中等水果摄入量组Q2(P25~P75)370例和高摄入组Q3(＞P75)153例。三组儿童之间性别、是否独生子女、父母婚姻状况、父亲职业、父母肥胖、家庭月收入等因素均无统计学意义（均P＞0.05）。 （2）调查对象各类食物每日摄入量：所有研究对象膳食水果的平均摄入量为（194.60±181.97）克/天，通过比较三组儿童膳食摄入情况结果显示，相比于水果摄入量高的儿童，水果摄入量＜70克/天的Q1组儿童的基本饮食模式倾向于不健康；谷薯类、新鲜蔬菜、鱼虾贝类、蛋类、奶类和坚果类的每日平均摄入量较低；而红肉的每日平均摄入量较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。 （3）不同水果摄入量儿童体格检查和超重肥胖情况：所有研究对象超重肥胖患病率为18.5%，与水果摄入量＜70克/天Q1组和＞250克/天的Q3组儿童相比，70~250克/天的Q2组的儿童BMI、超重/肥胖患病率最低（均P＜0. 05)。分层分析显示在男孩中超重/肥胖的患病率随着水果的增加而降低，但在女孩中，水果摄入量70~250克/天的儿童超重/肥胖患病率最低，而水果摄入量＞250克/天的儿童超重/肥胖患病率最高（均P＜0. 05)。按照儿童年龄分层分析显示，在6~10岁年龄组中水果摄入量70~250克/天的儿童超重超重/肥胖患病率最低(P＜0.05)。 （4）儿童水果摄入水平与肥胖相关指标及患病率的关系：通过比较一年后随访与基线的肥胖相关指标和超重/肥胖患病率的变化，结果显示，水果摄入量＜70克/天的儿童体重，BMI的增长量最高，超重/肥胖患病率有所上升，但三组间变化差异均无统计学意义(P＞0.05)。 （5）儿童不同水果摄入量与超重肥胖风险的关系：对基线数据进行Logistic回归分析结果显示，相比水果摄入量为70~250克/天Q2组儿童，水果摄入量＜70克/天的Q1组儿童有更高的患超重肥胖的风险（OR=1.903，95%CI:1.203, 3.001）。此外，模型2中调整年龄和性别后（OR=1.985，95%CI:1.248, 3.156)；模型3中调整所有显著因素后，结果仍然保持一致（OR=2.095，95%CI:1.281, 3.425）。在3个水果摄入分组中，水果摄入量不足70克/天的儿童发生超重肥胖的风险最高，且具有显著差异（P＜0.05)。在1年后随访分析结果显示，相比水果摄入量70~250克/天的Q2组儿童，水果摄入量＜70克/天的Q1组儿童超重肥胖的患病风险增加（RR=1.916，95%CI:1.014, 3.620；P＜0.05)。调整年龄和性别后，水果摄入量＜70克/天的儿童患超重肥胖的风险仍然显著增加（RR=2.185，95%CI:1.112, 4.296；P＜0.05）；模型3中调整所有显著因素，结果仍保持一致（RR=2.191，95%CI:1.109, 4.329；P＜0.05）。 2. Meta分析结果：共纳入了20篇文章包括22项随机对照试验，总计12,678名符合纳入标准的参与者。Meta分析表明，旨在增加儿童青少年水果摄入的干预措施增加了儿童和青少年的水果摄入量（MD=78.58克/天 (95%CI:53.09-104.07), P＜0.001）。与对照组相比，干预组腰围有明显下降（MD=-0.65厘米（95%CI:-1.15-0.05厘米）， P＜0.05）；超重肥胖患病率更低（OR=0.74，95%CI：0.60-0.90）, P＜0.05）。 结论： 1. 膳食水果摄入不足是儿童超重/肥胖的危险因素，重庆市区有部分6-12岁儿童每日水果摄入量远低于膳食指南推荐量。水果摄入量在70~250克/天的儿童BMI、超重/肥胖患病率最低。与水果摄入量在70~250克/天的儿童相比，水果摄入量不足70克/天的儿童患超重/肥胖的风险更高，且在一年后的随访中，患病风险增加，但未发现高水果摄入量与儿童超重肥胖之间的关系。因此，水果摄入不足是儿童超重肥胖的主要风险因素，建议增加儿童的营养健康知识，推广儿童青少年适当的水果摄入量，需采取适合的干预措施增加水果摄入不足的儿童的水果摄入量，以防治儿童超重肥胖的发生。 2. 旨在增加水果摄入量的干预措施可降低儿童青少年肥胖的风险并减少腰围。此外，结合每天饮食记录和行为改变技术的饮食干预策略对增加水果摄入量更为有效。尽管如此，医疗保健提供者不应期望仅通过增加水果摄入量就能显著减少肥胖。建议将其视为全面减肥计划和生活方式调整的一个组成部分。
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