摘要
加强基层卫生服务质量，建立基层首诊制度是近年医改重点，基层卫生服务的质量测量对于提高医疗服务水平至关重要。但针对基层卫生质量现况的报告不充分，全国代表性的金标准方法测量结果存在不足，需要创新测量手段，准确评估。此外，基层卫生质量现状会影响首诊制度的有效性。研究较为缺乏的是，基层卫生服务质量如何影响基层首诊制度的实施，并进而对卫生体系产生长远影响。因此，探究其影响路径十分必要。最关键的问题是，在基层卫生服务质量不佳的情况下，全面推行首诊政策可能会导致整体卫生服务质量下降。鉴于此，有必要研究在现有质量水平下实施首诊政策的最优路径。 目的： 旨在通过质量测量和政策仿真，探寻基层首诊政策的最佳路径。分为两个子目标:（1）利用标准化患者测量中国基层卫生服务质量;（2）利用系统动力学模型模拟现阶段质量下不同基层首诊比例和不同政策干预的远期影响。 方法： 本研究分为三阶段。第一阶段，全面测量基层卫生服务的质量。以7省基层卫生机构为研究对象，通过随机抽样建立代表性样本;以IOM（美国医学研究所，Institute of Medicine）质量框架建立测量指标，利用已开发基层常见疾病的匿名标准化患者（USP）测量工具，进行信效度验证，再利用USP访问随机样本，评估基层卫生质量。本阶段结果将为后续仿真模拟提供质量数据前提。第二阶段，构建以基层卫生服务质量为核心的影响基层首诊效果的因果循环图。利用混合研究方法，通过系统文献综述、半结构化深度访谈以及交叉影响矩阵乘法（MICMAC）结构分析，分别从全面性、真实性和关键性方面，层层递进地描绘影响基层首诊效果（如:首诊中基层占比）的众多因素之间的逻辑关系,并找出基层卫生服务质量影响基层首诊效果的关键路径。系统综述全面收集影响基层首诊的因素（全面性）;定性访谈将影响基层首诊的因素与利益相关方进行了核实和修正（真实性）;障碍促因分析以及MICMAC结构分析将重要的因素进行了排序（关键性）。本阶段结果将为后续政策仿真提供模型框架。第三阶段，基于系统动力学模型的政策仿真。基于第一阶段的基层卫生质量和第二阶段的模型框架构建不同因素作用于基层首诊从而给卫生体系带来远期影响的动力学仿真系统。模拟当前质量下，评估不同场景（如:首诊比例80％和首诊比例100％）和不同政策干预（如:提高基层医保报销比例、提高医院引导下转基层率、基层卫生服务质量提升）对于中国未来30年的基层诊疗人数、基层卫生人力资源需求量、居民就诊卫生服务质量和经济负担的变化。 结果： （1）阶段一:USP通过培训达到了有效的信度和效度后到访1226家医疗机构（包括医院和基层机构:乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心和社区卫生服务站）完成2143次共11个基层常见病病例的质量测量。结果显示问诊完成比例、检查完成比例和治疗措施得分的中位数和四分位间距为15％（8％，23％）、6％（0％,25％）和0.51（0.36,0.70）;完全正确诊断占比为28％。此外，不同等级的医疗机构在服务质量方面显示出差异。例如完全正确诊断的比例，综合医院（包括区\县人民医院和中医院）好于社区卫生服务中心（包括乡镇卫生院），好于诊所（包括村卫生室和社区卫生服务站），其值分别为29.0％、25.0％和17.0％。 (2)阶段二:通过系统综述收集到可影响基层首诊效果的五十多个要素及其相互影响关系，通过定性访谈的障碍和促因分析和MICMAC结构分析，最终筛选出十五个关键的因素，如基层卫生质量、医联体建设，医院引导分级诊疗力度等，形成了最终的核心因果循环图。核心因果循环图显示人群医保认知、医联体建设和医院分级诊疗引导力度作为基层首诊效果的关键驱动力，医联体建设能较好地提升基层卫生质量，进而提升基层就医意愿，进而提升基层就医人数。 (3)阶段三:以当前测量的质量现况进行仿真后发现，提高基层医保报销比例、首诊比例80％和首诊比例100％与目前体系相比，在2045年，基层诊疗人数将从65.99亿次，分别上升为86.33、82.81、114.45亿次;就诊的平均治疗得分从0.5369,分别下降为0.5329、0.5335、0.5282;就诊的经济成本从4861亿元，分别下降为4515、4584、4032亿元;基层卫生人力资源需求量从687万人、分别上升为899、863、1180万人。除此之外，在对提高医院引导提高下转基层率、基层卫生服务质量提升的干预措施效果评价结果显示，与目前体系相比，在2045年，基层诊疗人数将从65.99亿次，分别上升为66.45、74.53亿次;就诊的未能完全正确诊断的人次数将从757022.1人次，上升为760872.6、786251.0人次;就诊的经济成本从4861亿元、转为4873、4727亿元;基层卫生人力资源需求将从657万人，上升为692、776万人。 结论： 本研究发现当前中国基层卫生服务质量普遍偏低，不同等级的医疗机构存在质量差异，二级医院比基层机构质量较优。人群的医保认知、医联体建设是促进基层首诊政策实施的关键因素，医院分级诊疗引导力度促进作用。政策仿真结果显示强调了提高医保报销比例、改善卫生服务质量能增加基层就诊的人数、降低就诊的经济成本，但是平均治疗措施得分普遍下降，并且会给基层卫生人力资源带来更大的需求。因此，在缩小基层与医院的卫生质量差距，以及储备足够基层卫生人力资源之前，应该慎重强制推行基层首诊。
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