摘要
目的： 分析自身免疫性脑炎（Autoimmuneencephalitis，AE）急性期的急性症状性癫痫发作的特点，探讨其演变为自身免疫相关性癫痫（Autoimmune-associatedepilepsy,AAE）的危险因素，并评估延迟免疫治疗对癫痫发生的影响。 方法： 回顾性收集2016年1月至2022年12月于山东省三所医院住院的新诊断的212例AE患者的临床资料。根据急性期是否出现癫痫发作将患者分为癫痫发作组与非癫痫发作组，比较两组患者疾病特点的差异性。分析不同类型AE急性期症状性癫痫发作的特点，并随访其癫痫发作结局。根据急性期后是否仍然存在癫痫发作将患者分为AAE组与非AAE组，比较两组患者临床资料、实验室检查资料以及治疗的差异，通过Logistic回归分析AAE发生可能的影响因素。根据是否延迟免疫治疗将患者分为延迟免疫治疗组与未延迟免疫治疗组，为减少两组间基线的不平衡因素，对两组患者按1∶1比例进行倾向性评分匹配（PropensityScoreMatching，PSM），分别比较两组患者匹配前后的性别、年龄、前驱感染、癫痫持续状态、急性期CASE评分等资料，通过Logistic回归进一步分析免疫治疗对AAE发生的影响。根据免疫治疗延迟时间、急性期病情严重程度（CASE评分）、抗体类型等进行亚组分析，比较不同条件下延迟免疫治疗对AAE发生的影响。 结果： 1.本研究共纳入212例新诊断的AE患者，男性122例，女性90例，中位发病年龄54岁。其中细胞表面抗体阳性144例（包括抗NMDAR抗体48例，抗LGI1抗体55例，抗GABABR抗体30例，抗CASPR2抗体5例，抗AMPAR抗体2例，抗MOG抗体8例，抗lgLON5抗体2例，抗mGluR5抗体1例），细胞内抗体阳性16例（包括抗GAD65抗体7例，抗CV2抗体3例，抗Hu抗体3例，抗Yo抗体2例，抗Amphiphysin抗体1例），抗体阴性患者59例。急性期出现症状性癫痫发作的患者131例，无癫痫发作患者81例。癫痫发作以全面性发作为主，28.2%的患者急性期脑电图可监测到痫性放电；非癫痫发作的患者主要表现为认知障碍，且脑MRI检查常见脱髓鞘表现（p=0.019）。癫痫发作组的中位急性期CASE值为9（6，12），高于非癫痫发作组（p＜0.001）。 不同抗体亚型AE急性期癫痫发作的发生率不同。71.8%的细胞表面抗体脑炎患者急性期出现癫痫发作，其中抗GABABR抗体脑炎患者急性期癫痫发作率高达80%（p=0.027），主要表现为全面性发作，占73.3%，且36.7%发展为癫痫持续状态；抗NMDAR脑炎有29例（60.4%）出现急性期出现癫痫发作，86.2%表现为全面性发作，24.1%表现为癫痫持续状态；抗LGI1脑炎37例（67.2%）急性期出现癫痫发作，73%表现为全面性发作，16.2%表现为癫痫持续状态；细胞内抗体阳性16例，其中10例（62.5%）出现急性期癫痫发作，90%表现为全面性发作，40%表现为癫痫持续状态；抗体阴性59例，其中52.5%出现急性期癫痫发作，90.3%表现为全面性发作，35.5%表现为癫痫持续状态。抗GABABR抗体脑炎和细胞内抗体阳性脑炎更容易出现癫痫持续状态，差异具有统计学意义（p＜0.001）。 2.经过6~77个月（中位数28）的随访，病程中出现癫痫发作的患者132例，发展为自身免疫相关性癫痫的患者35例。单因素分析示年龄、癫痫发作起病、前驱感染、急性期CASE、脑MRI异常、脑电图痫性放电、抗体阴性、延迟免疫治疗等在AAE组与非AAE组间差异具有显著性（p＜0.05）。Logistic回归分析前驱感染（p=0.031）、急性期CASE（p=0.015）、脑MRI异常（p=0.040）、EEG痫性放电（p=0.001）、延迟免疫治疗（p＜0.001）是AAE发生的独立危险因素。 3.对延迟免疫治疗组与未延迟免疫治疗组以年龄、性别、前驱感染、癫痫持续状态、急性期CASE为协变量按1∶1比例进行倾向性评分匹配后，共匹配到患者36对，共72例。PSM匹配后，性别、年龄、前驱感染、癫痫持续状态、急性期CASE在两组间差异无统计学意义，分布平衡（p＞0.05）。匹配前后人口金字塔图显示倾向性得分在是否延迟免疫治疗两组间分布存在较大差异，匹配后倾向性得分在两组间分布基本均衡，本次匹配较为成功。PSM后的Logistic回归分析显示，EEG痫性放电、延迟免疫治疗与AAE发生显著相关。匹配人群分析显示，存在免疫延迟治疗的患者更容易发展为AAE（OR=7.043，95%CI=2.308-35.070，p=0.017）。 4.亚组分析：（1）将延迟免疫治疗组按照免疫治疗延迟时间分为三组：28~60天、60~90天、＞90天。多因素分析示延迟治疗＞90天的患者发生AAE的风险更高（p=0.001）。（2）根据急性期CASE值将AE急性期严重程度分为0~9分、10~18分、19~27分三组。多因素分析示延迟免疫治疗在CASE评分较低的患者中影响显著（p=0.001）。（3）在不同抗体类型AE患者中，多因素分析示延迟免疫治疗对细胞表面抗体脑炎患者发生AAE的影响显著（p=0.003）。 结论： 1.AE急性期症状性癫痫发生率较高，其中抗GABABR脑炎最容易出现急性期癫痫发作，以全面性癫痫发作为主。非癫痫发作患者主要表现为认知障碍。 2.前驱感染、急性期CASE、脑MRI异常、脑电图痫性放电、延迟免疫治疗是AAE发生的独立危险因素，而延迟免疫治疗影响最为显著。 3.延迟免疫治疗＞90天的患者发生AAE的风险更高，且延迟免疫治疗主要影响较低的急性期CASE评分以及细胞表面抗体脑炎患者AAE的发生。
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