摘要
目的： 回顾性分析特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)患者的中医证候、临床病理特征，基于中医微观辨证理论探讨IMN肾脏病理与中医标实证的联系，并分析肾脏预后的影响因素，为临床治疗方案的优化及预后评价提供理论依据。 方法： 选取2012年1月至2023年6月期间广州中医药大学第二附属医院肾病中心首次经肾穿刺活检并结合临床确诊为IMN患者646例，整理患者临床和病理资料，建立数据库对相关指标进行回顾性分析，探讨不同肾脏病理改变的中医实证分布情况。 以肾穿刺日为研究起点，纳入至2023年12月随访时间≥6个月的患者486例，以估算肾小球滤过率(eGFR)下降超过基线值的40%且≤60ml/min/1.73m2或进入终末期肾病(ESRD)为终点事件进行生存分析，应用Cox风险比例模型分析影响肾脏结局的因素，应用Kaplan-Meier生存曲线评估肾脏累积生存率。 结果： 1.基线临床资料：共纳入IMN患者646例，男女比例为1.33∶1，中位年龄54岁，≥40岁患者521例(80.7%)，表现为肾病综合征者361例(55.9%)，肾功能下降319例(49.4%)，伴高血压379例(58.7%)，伴高血糖121例(18.7%)，伴高尿酸血症340例(52.6%)，伴贫血287例(44.4%)，伴高脂血症601例(93.0%)。 2.肾脏病理特征：病理分期以Ⅱ期为主(472例，73.1%)，肾小球球性硬化387例(59.9%)，肾小管间质病变554例(85.8%)，节段性硬化99例(15.3%)，肾小血管病变540例(83.6%)。 3.中医诊断和证型：中医诊断以水肿为主(70.7%)，其次为尿浊(24.1%)。本虚证以脾肾气虚证(51.2%)和脾肾阳虚证(38.9%)为主。标实证方面，湿浊证(85.8%)居首位，血瘀证(55.4%)次之。 4.肾脏病理与基线临床指标：与无球性硬化组比较，有球性硬化各组患者年龄更大，高血压发生率、血肌酐更高，eGFR更低(P＜0.05)；与无球性硬化组比较，重度球性硬化组高血糖发生率、24h尿蛋白定量更高，血浆白蛋白、血红蛋白更低(P＜0.05)。与无间质病变组比较，轻度及中重度间质病变组患者年龄更大，高血压发生率、24h尿蛋白定量、血肌酐更高，血浆白蛋白、eGFR更低，以上差异均有统计学意义(P＜0.05)；与无间质病变和轻度病变组比较，中重度间质病变组男性比例、甘油三脂更高，血红蛋白更低(P＜0.05)。与无节段性硬化组比较，节段性硬化组男性比例更高，高血压发生率、24h尿蛋白定量、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇更高，血浆白蛋白、血红蛋白、eGFR水平更低(P＜0.05)。与无肾小血管病变组比较，肾小血管病变组24h尿蛋白定量、血红蛋白更高(P＜0.05)。各项基线临床指标在不同病理分期IMN患者中差异无统计学意义(P＞0.05)。 5.肾脏病理与标实证：与无球性硬化组比较，肾小球轻度、中度、重度球性硬化组血瘀证比例更高(P＜0.05)；与无球性硬化组比较，中度和重度球性硬化组湿浊证比例更高(P＜0.05)。与无间质病变组比较，轻度及中重度间质病变组湿浊证比例更高(P＜0.05)。节段性硬化组血瘀证比例高于无硬化组(P＜0.05)。肾小血管病变和不同病理分期在各中医标证分布上差异均无统计学意义(P＞0.05)。 6.Cox回归分析：486例患者中位随访时间为46个月，至随访终点，共有78名(16%)患者发生终点事件。单因素Cox回归分析结果显示，年龄、高血压、血肌酐、血尿酸、甘油三酯、24h尿蛋白定量、肾小球球性硬化、节段性硬化、肾小管间质病变是肾脏预后不良的危险因素(HR＞1，P＜0.05)，而eGFR、血浆白蛋白、血红蛋白是肾脏结局的保护因素(HR＜1，P＜0.05)。但经多因素校正后只有年龄是肾脏不良预后的独立危险因素(HR=1.042，95%CI1.015-1.069，P=0.002)。 7.Kaplan-Meier生存分析：中度、重度球性硬化组肾脏生存率低于无球性硬化组和轻度球性硬化组(P＜0.05)；中重度肾小管间质病变组肾脏生存率低于无间质病变组和轻度间质病变组(P＜0.05)；节段性硬化组肾脏生存率低于无节段性硬化组(P＜0.05)。 结论： 1.IMN发病人群以中老年为主，主要临床表现为水肿和泡沫尿，本虚证主要为脾肾气虚证和脾肾阳虚证，标实证主要为湿浊证和血瘀证。 2.肾小球球性硬化与血瘀证、湿浊证相关，肾小管间质病变与湿浊证相关，肾小球节段性硬化与血瘀证相关。 3.年龄、高血压、血肌酐、血尿酸、甘油三酯、eGFR、血浆白蛋白、24h尿蛋白定量、血红蛋白、肾小球球性硬化、节段性硬化、肾小管间质病变均影响肾脏预后。其中只有年龄能作为肾脏结局的独立预测因子。 4.中度和重度肾小球球性硬化、节段性硬化以及中重度肾小管间质病变IMN患者肾脏生存率降低。
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