摘要
研究背景： 胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）是治疗内侧间室膝骨关节炎的有效手段，相较“换膝”手术，其更能保留关节的运动功能，充分体现了“保膝”理念和“骨正筋柔”理论在临床中的应用。肌肉、肌腱及韧带等软组织属于中医“筋”的范畴，HTO虽通过调整下肢力线并重新分布关节内外侧压力，达到了“骨正”状态，但手术造成了“筋”的损伤，导致术后软组织处于“筋不柔”状态，因此康复的重点在于“筋复其柔”。中医外治法直接作用于局部软组织，具有柔筋通络、活血止痛的功效，但目前有关中医外治法促进HTO术后膝关节康复的研究较少，无法有效指导临床，且无论从手术原理还是切口位置，HTO与其他膝关节手术均有明显差异。因此制定一项具有针对性及中医特色的康复方案并验证其临床有效性，对于提升HTO整体疗效，加速膝关节功能康复具有重要意义。 研究目的： 1.通过网状Meta分析方法，评价中医外治法促进膝关节术后康复的临床疗效，并对干预方式的治疗效应进行排序，筛选出最优的干预方式（针刺疗法），为中医外治法促进膝关节术后康复的有效性及干预方式的选择提供循证医学证据。 2.通过古代医籍挖掘技术，探究针刺治疗膝关节疼痛及活动受限的穴位配伍规律，为后续临床试验的针刺方案优化提供选穴依据。 3.以循证医学证据为基础，确定针刺方案并开展临床随机对照试验，评价针刺促进HTO术后膝关节康复的临床疗效；并通过观察治疗前后下肢肌群内部压力状态、弹性硬度、粘弹性及肌电活动的变化，以期从生物力学效应角度阐释针刺方案的临床疗效机理。 研究方法： 1.检索中英文数据库，纳入中医外治法促进膝关节术后康复的随机对照试验，应用NoteExpress软件进行文献管理，提取数据并根据偏倚风险评估工具进行质量评价，采用STATA 16.0软件进行图表绘制及网状Meta分析。 2.检索《中华医典》中针刺治疗膝关节疼痛及活动受限的配穴处方，建立Excel数据库进行处方信息的筛选和提取，运用数据挖掘技术归纳并总结穴位配伍规律。 3.以循证医学证据为基础，确定针刺方案，设计并开展临床随机对照试验，选取2023年1月至2024年1月就诊于北京中医药大学第三附属医院骨科中心行单侧HTO的患者86例，治疗组和对照组各43例，治疗组采用针刺联合常规康复，对照组仅采用常规康复，于术后第4天开始针刺治疗，每日1次，每次30 min，7天为1个疗程，共治疗2个疗程。以治疗前（基线期）、治疗1周、治疗2周、疗程结束后随访第1月及第3月为评价时点，以VAS疼痛评分、膝关节ROM、肿胀程度、HSS评分、WOMAC评分及HADS焦虑抑郁评分为观察指标，评价针刺疗法促进HTO术后膝关节康复的临床疗效。 4.在临床试验方案的基础上，运用表面肌电图和数字化肌肉评估设备，通过对治疗前后两组患者股直肌、股内侧肌、股外侧肌、胫骨前肌及腓骨长肌的内部压力状态、弹性硬度、粘弹性及肌电信号进行比较，评价针刺疗法对HTO术后下肢肌群生物力学效应的影响。 研究结果： 1.网状Meta分析：共筛选中医外治法促进膝关节术后康复的文献46篇，其中包括膝关节置换术20篇，膝关节周围骨折术15篇，膝关节软组织损伤术11篇，纳入患者共3292例，涉及6种干预方式，分别为针刺、灸法、推拿、中药外敷和电针5种外治法中的1种联合常规康复及单一常规康复。结果显示，在疗效评价方面，不同中医外治法联合常规康复的疗效均优于单一常规康复；在疗效总排序方面，针刺联合常规康复的疗效最优；在风险评估方面，结果提示整体文献具有一定的偏倚风险；在安全性评估方面，研究仅报告了极少数患者发生了不良反应，经处理后均未对治疗效果产生影响。 2.古代医籍挖掘：共检索到2520条匹配条文，其中符合纳排标准的条文为265条，包含各朝代医学典籍共43部，涉及69个腧穴，总计穴位频次为345次。统计结果显示，在使用频次方面，排在首位的腧穴为犊鼻，其次为阳陵泉、梁丘、光明等；在部位分布方面，腧穴选择以下肢为主，其中选用最多的区域为小腿部；在归经方面，腧穴选择以足三阳经为主；高频腧穴形成了两组有效聚类群，分别为“阳陵泉-足三里-委中-曲泉-犊鼻”，“解溪-梁丘-悬钟”。 3.临床疗效评价部分： 3.1一般资料：本研究剔除患者4例，脱落患者2例，最终共80例患者完成治疗，每组40例，两组患者年龄、BMI、性别、术肢及病程的比较均无统计学差异（P＞0.05），基线具有可比性。 3.2主要结局指标： （1） VAS疼痛评分：组内比较，两组各评价时点的VAS评分均较前一次降低（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组VAS评分比较无明显差异（P＞0.05），其他评价时点治疗组均低于对照组（P＜0.05）。 （2）膝关节ROM：组内比较，两组各评价时点的膝关节ROM均较前一次增加（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组膝关节ROM比较无明显差异（P＞0.05），其他评价时点治疗组均高于对照组（P＜0.05）。 3.3次要结局指标： （1）肿胀程度：组内比较，两组在治疗1周、治疗2周、随访1月时肿胀程度较前一次减轻（P＜0.05），随访3月与随访1月时比较无明显差异（P＞0.05）；组间比较，治疗前两组肿胀程度比较无明显差异（P＞0.05），治疗组在治疗1周、治疗2周时低于对照组（P＜0.05），随访1月及随访3月时比较无明显差异（P＞0.05）。 （2）HSS评分：组内比较，两组各评价时点的HSS评分均较前一次升高（P＜0.05）；组间比较，治疗前、治疗1周时两组HSS评分比较无明显差异（P＞0.05），其他评价时点均高于对照组（P＜0.05）。 （3）WOMAC评分：组内比较，两组各评价时点的WOMAC评分均较前一次降低（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组WOMAC评分比较无明显差异（P＞0.05），治疗组在治疗1周、治疗2周及随访3月时均低于对照组（P＜0.05），随访1月时比较无明显差异（P＞0.05）。 （4）HADS焦虑抑郁评分：组内比较，治疗组在治疗1周时HADS评分较治疗前降低（P＜0.05），其他评价时点与前一次比较无明显差异（P＞0.05），对照组在治疗1周、治疗2周、随访1月时HADS评分较前一次降低（P＜0.05），随访3月与随访1月时比较无明显差异（P＞0.05）；组间比较，治疗前两组HADS评分比较无明显差异（P＞0.05），治疗组在治疗1周时低于对照组（P＜0.05），其他评价时点比较无明显差异（P＞0.05）。 4.生物力学效应部分： 4.1肌肉特性： （1）振荡频率：组内比较，两组治疗后各测试肌肉的振荡频率均较治疗前降低（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组各测试肌肉的振荡频率比较无明显差异（P＞0.05），治疗结束后，治疗组各测试肌肉的振荡频率均低于对照组（P＜0.05）。 （2）振幅对数衰减值：组内比较，两组治疗后各测试肌肉的振幅对数衰减值均较治疗前降低（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组各测试肌肉的振幅对数衰减值比较无明显差异（P＞0.05），治疗结束后，治疗组各测试肌肉的振幅对数衰减值均低于对照组（P＜0.05）。 （3）动态硬度：组内比较，两组治疗后各测试肌肉的动态硬度均较治疗前降低（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组各测试肌肉的动态硬度比较无明显差异（P＞0.05），治疗结束后，治疗组各测试肌肉的动态硬度均低于对照组（P＜0.05）。 （4）机械压力释放时间：组内比较，两组治疗后各测试肌肉的机械压力释放时间均较治疗前升高（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组各测试肌肉的机械压力释放时间比较无明显差异（P＞0.05），治疗结束后，治疗组股直肌、股内侧肌、胫骨前肌及腓骨长肌的机械压力释放时间均高于对照组，（P＜0.05），而股外侧肌的机械压力释放时间与对照组比较无明显差异（P＞0.05）。 4.2肌电信号： （1）积分肌电值：组内比较，两组治疗后各测试肌肉的积分肌电值均较治疗前升高（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组各测试肌肉的积分肌电值比较无明显差异（P＞0.05），治疗结束后，治疗组各测试肌肉的积分肌电值均高于对照组（P＜0.05）。 （2）中位频率：组内比较，两组治疗后各测试肌肉的中位频率均较治疗前升高（P＜0.05）；组间比较，治疗前两组各测试肌肉的中位频率比较无明显差异（P＞0.05），治疗结束后，治疗组各测试肌肉的中位频率均高于对照组（P＜0.05）。 研究结论： 1.网状Meta分析结果显示，不同中医外治法均可有效促进膝关节术后康复，其中针刺的临床疗效可能最为显著。 2.古代针刺治疗膝关节疼痛及活动受限的配穴规律为膝周取穴与循经取穴相结合，其中选择最多的部位为小腿部，选择最多的经脉为足三阳经；高频腧穴形成了2组有效聚类群，分别为“阳陵泉-足三里-委中-曲泉-犊鼻”和“解溪-梁丘-悬钟”。 3.针刺可有效改善HTO术后膝关节疼痛及活动受限情况，缩短肿胀消退时间，加速关节功能康复，调节早期负面情绪，且远期疗效稳定。 4.针刺可缓解下肢肌群的内部压力，调节肌肉弹性、硬度及粘弹性，改善肌肉募集程度及运动性疲劳，从而发挥“柔筋止痛”的作用，这可能是该针刺方案促进HTO术后膝关节康复的起效途径。
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