摘要
研究背景 在中国，肝病的发病率持续居高不下，已成为一种普遍的健康问题。2018年《柳叶刀》报告了中国的乙肝感染率介于5.1%-10%，约8000万人感染乙肝。肝纤维化是各种慢性肝病发展到肝硬化必经的病理过程。有研究显示，在中国接受常规体检的人群中，有6.83%的人出现严重的肝纤维化状况。在高危人群中，这一比例上升至18%，而乙肝病毒携带者中高达33%的人面临严重肝纤维化的风险。 肝纤维化是一个可逆的过程，通过及时去除相关的危险因素，有可能恢复正常。然而，一旦发展到肝硬化阶段，情况就不再可逆。因此，有效地控制肝纤维化对于预防肝硬化具有重大意义。目前，肝纤维化的主要诊断方法是侵入性的肝穿刺组织学检查，由于此方法存在一定的局限性且难以动态监测肝纤维化的进展和治疗效果，临床上常用替代指标去诊断疾病和评估药物的疗效。另外，西医当下尚无特效的抗肝纤维化治疗方法，常用的药物如核苷（酸）类似物和干扰素效果有限，且存在耐药性问题。有许多研究表明中药可延缓，阻断甚至逆转肝纤维化，但是由于其临床试验所采用的诊断标准和疗效评价指标设计的不合理，因此导致中医药在抗肝纤维化的疗效方面不被国际所认可。 研究目的 首先，通过对替代指标与肝穿刺比较的诊断试验进行系统综述和meta分析，汇总各个替代指标在病毒性肝炎肝纤维化中的诊断效能。其次，基于随机对照试验，对药物干预病毒性肝炎肝纤维化的疗效评价指标进行分类综合。最后，在前两个研究的基础上，确定肝纤维化的诊断标准及结局指标，对中成药干预慢性病毒性肝炎肝纤维化进行证据综合，以明确其真实疗效。 研究方法 研究一：肝纤维化替代指标的诊断性试验的系统评价 系统检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）和维普8个数据库，并纳入评价肝纤维化替代指标与金标准对比的诊断试验。研究人员两两一组按照既定的标准独立筛选文献并提取资料，并使用QUADAS-2量表进行质量评估。应用Stata16.0软件中双变量混合效应模型进行数据分析，同时绘制相关统计指标的森林图及相应的拟合SROC曲线图。 研究二：慢性病毒性肝炎伴肝纤维化的疗效评价指标探讨 检索Cochrane Library数据库、Clinical trials和comet网站，纳入所有评价药物干预病毒性肝炎肝纤维化或肝硬化的随机对照试验，由2名研究人员独立按照纳入标准进行文章筛选、资料提取。最后利用Microsoft Excel 2019工具进行数据处理，对文献的基本特征及结局指标使用情况进行总结和频数分析。 研究三：中成药干预慢性病毒性肝炎肝纤维化的系统评价 系统检索8个数据库和3个在线临床试验注册中心。搜集中成药干预病毒性肝炎肝纤维化的随机对照试验。研究人员两两一组独立筛选文献、提取资料和评估纳入研究的偏倚风险。采用stata软件对数据进行传统Meta分析。 结果 研究一：肝纤维化替代指标诊断准确性的系统评价 本研究最终纳入178篇文献，共涉及42531名受试者，其主要是乙肝和丙肝患者，且所有受试者均接受肝穿刺和无创诊断。无创诊断包含了FibroScan （ 63篇）、FibroTouch（10篇）、ARFI（14篇）及2D SWE（6篇）等影像学检查，另外还有FIB-4（41篇）、APRI（62篇）、AAR（9篇）、Fibrotest（19篇）、Forns指数（15篇）等血清无创诊断模型。在病例选择、金标准及病例流程和进展情况三个领域中，绝大多数研究均被评为低风险，而在待评价试验领域中，绝大多数由于未预先设定阈值被评为高风险；在病例选择、待评价试验及金标准的适用性方面均被评为低偏倚风险。 2D SWE 在诊断病毒性肝炎患者显著肝纤维化的价值最高，敏感度为 0.84 （95%CI：0.79-0.88），特异度为0.85（95%CI：0.80-0.89），曲线下面积AUC为0.91 （ 95%CI：0.88-0.93 ）；FibroScan、FibroTouch、ARFI、APRI及Fibrotest在肝纤维化中的诊断价值较高，敏感度分别为0.75 （ 95%CI：0.69-0.81 ）、0.73 （ 95%CI：0.67-0.78 ）、0.82 （ 95%CI：0.73-0.88 ）、0.7 （ 95%CI：0.65-0.75 ）、0.78 （ 95%CI：0.74-0.82 ），特异度分别为 0.82 （ 95%CI：0.76-0.86 ）、0.87 （ 95%CI：0.82-0.91 ）、0.75 （95%CI：0.55-0.88）、0.77（95%CI：0.72-0.82）、0.76（95%CI：0.72-0.80），曲线下面积 AUC 分别为 0.86 （ 95%CI：0.82-0.88 ）、0.87 （ 95%CI：0.84-0.89 ）、0.86（95%CI：0.82-0.88）、0.80（95%CI：0.76-0.83）、0.84（95%CI：0.80-0.87）；而FIB-4、AAR及Forns指数在肝纤维化中的诊断价值一般，其敏感度分别为0.70（95%CI：0.67-0.74）、0.59（95%CI：0.37-0.77）、0.77（95%CI：0.71-0.83），特异度分别为0.73 （95%CI：0.70-0.77）、0.78（95%CI：0.55-0.91）、0.58（95%CI：0.50-0.66），曲线下面积 AUC 分别为 0.78 （ 95%CI：0.74-0.81 ）、0.74 （ 95%CI：0.70-0.78 ）、0.74 （95%CI：0.70-0.78）。 研究二：慢性病毒性肝炎伴肝纤维化疗效评价体系的结局指标探讨 本研究共纳入172个有关病毒性肝炎伴肝纤维化或肝硬化的RCTs，约41%的文献来自中国，23%来自美国。24篇文献的试验组的为中药干预措施，包含注射液及口服汤剂或颗粒剂。148篇为西药干预措施，主要为恩替卡韦、干扰素α等抗病毒药物。64篇文献提及了随访，随访的时间范围在14 d~8年，随访时测量的内容有肝功能指标、血清肝纤维化指标、乙肝五项、一年生存率、肝纤维化消退率等。 结局指标经过去重、规范化处理后，共分为134种，归类为5个指标域。在报告频次上，理化检测是最常报告的指标域，占到了89.20%。其他指标域的报告情况分别为：远期预后17.27%，安全性评价12.95%，中医证候/症状4.316%。结局指标使用频率靠前的分别是谷丙转氨酶、持续病毒学应答、谷草转氨酶、不良事件发生率、肝穿刺组织学评估，此外，还有多种影像学检测（如FibroScan、FibroTouch、肝脏超声等）综合占比也靠前。 研究三：中成药干预慢性病毒性肝炎肝纤维化的系统评价 本研究共纳入了13项中成药治疗肝纤维化的随机对照试验，涉及1353例受试者，仅1篇研究来自美国，其余均来自中国。有7篇研究被评估为低偏倚风险，6篇研究被评为中等偏倚风险。另外，结果表明在常规治疗基础上联合中成药可进一步提高肝组织学肝纤维化改善有效率（即肝组织活检肝纤维化分期下降1期以上为有效） [RR=1.25, 95%CI:(1.05 to 1.47), P＜0.01] ，且未明显增加不良事件的发生率[RR=0.02, 95%CI:(-0.23 to 0.26), P=0.52]，显示出其良好的安全性。中成药联合常规西药治疗可降低层黏连蛋白水平、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原水平（P＜0.05），但是敏感性分析发现结果不稳健。并且在谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清总胆红素、白蛋白水平上，两组并没有统计学差异（P＞0.05）。 结论 基于研究一的系统评价与荟萃分析得出2D SWE在慢性病毒性肝炎肝纤维化中的诊断价值最高，曲线下面积AUC为0.91；FibroScan、FibroTouch、ARFI、APRI及Fibrotest在肝纤维化中的诊断价值较高，AUC在0.8-0.87范围内；而FIB-4、AAR及Forns指数在肝纤维化中的诊断价值一般，AUC在0.74-0.78范围内。由此可见，临床上常用于病毒性肝炎肝纤维化诊断的替代指标是不能完全代替金标准诊断疾病。然而，在中医药相关的临床试验中大部分研究仍采用替代指标来诊断肝纤维化。 此外，由于目前尚无病毒性肝炎肝纤维化的核心指标集，所以研究二收集了已公开的随机对照试验方案，总结研究的基本特征、结局指标的类型和各指标的占比。结果发现使用频率靠前的是谷丙转氨酶、持续病毒学应答、谷草转氨酶、不良事件发生率、肝穿刺组织学评估以及影像学检查。 最后，考虑中医药在逆转肝纤维化上的疗效不被国际所认可的原因，可能是由于疾病诊断所用标准非金标准以及结局指标选取不合理。因此，在前两个研究的基础上，研究三明确了只纳入经肝活检诊断的肝纤维化患者和结局指标，选取经药监局核准过可以治疗肝纤维化或肝硬化的中成药作为干预药物。结果表明在常规治疗基础上联合中成药确实可进一步提高肝组织肝纤维化改善有效率，逆转肝纤维化，且未明显增加不良事件的发生率。 综上所述，期望未来能发现更多高诊断效能的替代指标，以及提高中医药治疗肝纤维化的临床试验的质量。
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