摘要
寻常型银屑病（psoriatic vulgaris，PsV），中医称之为“白疕”，辨证以血热证最为常见。临床发现单纯应用外用药治疗无法真正意义上有效干预机体整体免疫状态。中医药可以有效弥补西医系统治疗的不足。李元文教授博采众长，分析归纳出辨治PsV的核心思路——“枢机”理论，即以“凉血解毒、除湿通络”为法治疗寻常型银屑病。本研究旨在发掘基于“枢机”理论指导下的化斑解毒方治疗寻常型银屑病（血热证）的疗效及作用机制，并探讨“枢机”理论科学性和优势。 研究一 李元文教授治疗寻常型银屑病（血热证）的数据挖掘研究及作用机制初探 目的：通过数据挖掘分析李元文教授治疗PsV（血热证）的遣方用药规律，总结核心处方并验证“枢机”理论的科学性。探究化斑解毒方化合物含量及治疗PsV可能作用机制并初步验证可能性。 方法：收集2018年9月至2022年5月于北京中医药大学东方医院皮肤科李元文教授特需门诊开具中药处方的PsV（血热证）患者病例资料；经规范化处理、频次统计、规则分析、熵聚类分析，获得核心处方“化斑解毒方”。通过超高效液相色谱-质谱联用技术（ ultra-high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry ， UHPLC-MS/MS）探究化斑解毒方化合物含量，运用网络药理学获得疾病和药物之间关键靶点，探究其治疗 PsV 可能作用机制，最后选取机制上关键蛋白分别与UHPLC-MS/MS前五的活性成分、网络药理学前五的关键成分，应用分子对接技术验证结果。 结果：本研究共纳入309份符合标准的PsV（血热证）患者处方。男女比例2.68∶1，平均年龄34岁，发病趋年轻化。共出现155味中药，“白花蛇舌草、半枝莲、威灵仙”等中药出现频次最高，功效以“清热药”、“补虚药”和“利水渗湿药”居多，药性以“寒、温、平”居多，药味以“苦、甘、辛”居多，归经以“肺、肝、脾”居多。组方分析得到常用的中药组合15味，经专家认定后命名为“化斑解毒方”。化斑解毒方药理学检验共匹配得175种有效化合物，以芦丁、甘草酸二铵、甘草苷、落新妇苷等为高含量成分。网络药理学共筛选出258种药物活性成分，200个药物-疾病潜在靶点、68个关键靶点和171条可能通路。以信号传导子和转录激活子3 （ signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）靶点蛋白和缺氧诱导因子（hypoxia-inducible factor， HIF）-1、白细胞介素（interleukin，IL）-17信号通路富集明显。分子对接结果显示分子间具有良好的结合活性，山柰酚、芦丁、甘草苷和落新妇苷成分及HIF1A、IL17和STAT3靶点尤为突出。 结论：（1）李元文教授以“热”“毒”“湿”“络”为PsV病理特点，以凉血解毒、除湿通络为治疗“枢机”，理论科学，“化斑解毒方”为“枢机”理论核心代表方剂。（2）化斑解毒方主要化合物成分具有明确的抗炎、抗氧化及调节免疫等作用。（3）化斑解毒方具有多成分、多靶点、多通路特性，推测可能是通过IL-6/STAT3/HIF-1α信号通路调节炎症反应、抑制角质形成细胞增殖来治疗PsV，且分子对接结合活性良好，初步验证了该假说可行。 研究二 化斑解毒方对咪喹莫特诱导的银屑病样小鼠的治疗效果及机制研究 目的：基于IL-6/STAT3/HIF-1α信号通路观察化斑解毒方治疗银屑病样小鼠的疗效及作用机制，揭示“枢机”理论优势。 方法：将60只SPF级8周龄BALB/c雄性小鼠随机分为空白组、模型组、化斑解毒方（原方组、凉血解毒法拆方组）、复方青黛组、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）组，每组10只。应用5%咪喹莫特诱导银屑病样小鼠模型，给予相应药物7天，观察小鼠皮损校正PASI评分变化，并采集小鼠脾脏、皮肤和血液样本。评估小鼠表皮组织病理学情况，小鼠皮损中HIF-1α、STAT3分布及表达情况。测定各组小鼠脾脏指数、体重指数，血清铁、组织铁，及皮肤组织中IL-6、IL-17、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、HIF-1α、STAT3、血红素加氧酶1（heme oxygenase 1，HMOX1）水平，并检测微小核糖核酸（microRNA， miR）-150、HIF-1αmRNA水平。 结果：（1）模型组可见表皮层明显出现角化不全、角化过度，棘层肥厚，表皮突向下延伸，真皮层炎细胞浸润，伴有毛细血管扩张，与银屑病皮肤组织病理变化表现一致。（2）化斑解毒组小鼠皮损银屑病皮损面积及严重程度指数（psoriasis area and severity index，PASI）及各分项均较模型组呈下降趋势，PASI评分均优于复方青黛组及MTX组，其中红斑程度改善较好，优于复方青黛组，结果均有差异（P＜0.05）。（3）化斑解毒组小鼠脾脏指数较模型组降低，较拆方组降低，但较MTX组升高，差异均有意义（P＜0.05）；各组小鼠体重指数均较空白组降低，且MTX组下降最为明显（P＞0.05）。（4）化斑解毒组小鼠表皮病理结构较模型组变薄，炎性浸润减少，表皮突下延减轻；表皮厚度较模型组降低，且优于拆方组及复方青黛组（P＜0.05），但与MTX组无差异（P＞0.05）。（5）化斑解毒组在血清铁、组织铁水平较模型组均有所降低，优于拆方组、复方青黛组，但组织铁下降程度不如MTX组（P＜0.05），血清铁下降水平相当（P＞0.05）。（6）化斑解毒组皮损处IL-6、IL-17、VEGFA和EGF表达较模型组降低，其抑制效果均优于复方青黛组，但低于MTX组（P＜0.05）；拆方组抑制VEGFA的表达效果较化斑解毒组更强，其余均不如化斑解毒组（P＜0.05）。（7）化斑解毒组小鼠皮损处HIF-1α及STAT3蛋白分布及表达较模型组均有降低（P＜0.05），且单位面积下HIF-1α表达较拆方组、复方青黛组降低（P＜0.05），HIF-1αmRNA表达较模型组亦显著下调（P＜0.05），而miR-150表达无差异（P＞0.05）；皮损处HMOX1的表达较模型组升高（P＜0.05），但与其余各组无差异（P＞0.05）。 结论：化斑解毒方可有效改善银屑病样小鼠皮损表现，抑制表皮增殖，并降低炎症因子水平，效果优于凉血解毒类拆方和复方青黛胶囊，略次于甲氨蝶呤片，但对于机体的整体生存质量和安全性优于甲氨蝶呤片。其机制可能是通过抑制IL-6/STAT3/HIF-1α信号通路，提高HMOX1蛋白表达，降低IL-6、IL-17、VEGFA和EGF表达水平，从而发挥抑制表皮增殖、抗炎的作用，同时参与调控铁死亡以治疗PsV。 研究三 化斑解毒方治疗寻常型银屑病（血热证）的临床疗效研究 目的：探究化斑解毒方治疗PsV（血热证）的临床疗效，衡量患者生存质量、血清学改变及不良反应情况。 方法：采用前瞻性、双盲、随机对照的试验方法。以北京中医药大学东方医院就诊的P s V（血热证）患者为研究对象。在外用青石止痒软膏基础上，试验组予口服化斑解毒方颗粒，对照组予安慰剂颗粒。分别于治疗前、治疗14天、治疗28天进行观察，记录两组患者的PASI评分、瘙痒视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、中医证候积分量表、皮肤病生活质量指数（Dermatology Life Quality Index，DLQI）、银屑病生活压力指数（psoriasis life stress inventory，PLSI）及血清学IL-6、IL-17和HIF-1α水平，同时观察不良反应发生情况。 结果：本研究共收集有效病例59例，其中试验组30例，对照组29例。组内比较，两组患者的各项评分随着疗程的增加逐渐降低，且均可以影响血清中IL-6、IL-17和HIF-1α表达（P＜0.05）。治疗前，对比两组间资料，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。治疗14天后，两组患者的PASI总分、皮损面积、红斑、鳞屑、浸润单项积分、VAS评分、中医证候积分、DLQI评分和PLSI评分均无统计学差异（P＞0.05），但试验组（40.00%）总有效率高于对照组（6.90%）（P＜0.05）。治疗28天后，试验组PASI总分、红斑积分和中医证候积分均低于对照组（P＜0.05），血清IL-6、IL-17和HIF-1α表达水平也具有差异（P＜0.05），试验组（83.33%）总有效率高于对照组（41.38%），且PASI 50应答率相对较高（P＜0.05）；其余指标无明显差异（P＞0.05）。研究期间试验组有3例、对照组有1例患者出现服药后胃部不适，继续服药2～3天后症状改善，未见严重不良反应。 结论：“枢机”理论指导下的化斑解毒方治疗寻常型银屑病（血热证）患者有效率为83.33%，可以有效改善患者的皮损表现、减轻瘙痒、提高生活质量、调整全身症状并降低血清IL-6和IL-17表达，在改善红斑方面效果突出，且安全性好。
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