摘要
背景 4型心肾综合征（cardiorenal syndrome type 4, CRS-4）是继发于慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）的心脏损伤、疾病和（或）功能障碍的临床综合征，约出现在66-75%的CKD3~5期人群中。由于患者肾功能较差，临床用药受限，因此，CRS-4的治疗重点在于识别CRS-4危险因素并早期防治。中医学在改善CRS-4患者临床症状、提高患者生活质量等方面发挥着重要作用。但目前有关CRS-4中医证型的研究数量相对较少且各研究结果间差异较大，CRS-4的中医证型特点及其与心肾功能的关系尚不明确。 目的 探讨CRS-4危险因素、中医证型特点及其与心肾功能的相关性。 方法 采用单中心横断面回顾性研究，收集2022年1月至2023年12月在中国中医科学院广安门医院肾病科住院并符合纳入标准的CKD患者468例，根据CRS-4诊断标准将其分为CKD不伴心衰组（非CRS-4组）227例和CKD继发心衰组（CRS-4组）241例。收集其首次入院当天完整病历资料，使用SPSS26.0软件进行统计学分析，对一般资料、CKD原发病、合并疾病、中医证候、临床理化指标等进行比较，探讨①CRS-4的危险因素；②CRS-4中医证型特点；③CRS-4中医证型与心肾功能的相关性。 结果 1. CRS-4危险因素分析 1.1 一般资料：非CRS-4组和CRS-4组在年龄、收缩压、脉压差、24小时尿量间存在统计学差异（P＜0.05），而在性别、吸烟史、饮酒史、病程、身高、体重、BMI、BSA、舒张压间无统计学差异（P＞0.05）。CRS-4组患者年龄、收缩压、脉压差高于非CRS-4组，24小时尿量水平低于非CRS-4组。 1.2 CKD原发病及合并疾病：非CRS-4组与CRS-4组在CKD原发病为糖尿病肾脏疾病、IgA肾病、膜性肾病的患者以及合并高血压、贫血、高脂血症的患者间存在统计学差异（P＜0.05），而在其他原发病及合并疾病类型间无统计学差异（P＞0.05）。原发病为糖尿病肾脏疾病及合并高血压、贫血的患者在CRS-4组发病率更高，而原发病为IgA肾病、膜性肾病及合并高脂血症的患者在CRS-4组发病率较低。 1.3 CKD分期：非CRS-4组与CRS-4组：CKD3期（41.4%vs 6.6%）、CKD4期（28.6%vs 18.3%）、CKD5期（30.0%vs 75.1%），差异有统计学意义（P＜0.001）。随着CKD的发展，CRS-4组人数显著增加。 1.4 临床理化指标：非CRS-4组与CRS-4组：肾功能中Scr、BUN、UA、eGFR，血清白蛋白和蛋白尿中ALB、24h-UP、ACR，炎症与免疫相关指标中CRP、hs-CRP、IgM、补体C3、补体C4，血脂水平中CHO、TG，电解质与酸碱平衡指标中K、Ca、P、HCO3-，贫血指标中Hb，iPTH，甲状腺功能中FT3、T3，心脏损伤相关指标中NT-proBNP、cTnI、LVEF、LAD、LVMI、二尖瓣间隔E/e’、二尖瓣侧壁E/e’间存在统计学差异（P＜0.05），而在WBC、HDL-C、LDL-C、Na、Cl、CH50、IgA、IgG、FA、VB12、SF、TS、TSH、FT4、T4间无统计学差异（P＞0.05）。 1.5 CRS-4的影响因素分析 对上述有统计学意义的指标进行逐步Logistic回归分析。 （1）一般资料：收缩压与CRS-4的发生风险呈正相关（OR=1.027，P=0.011），收缩压每升高1个单位，CRS-4的发生风险增加2.7%；24小时尿量与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.999，P＜0.001），24小时尿量减少会增加CRS-4的发生风险。 （2）原发病：膜性肾病与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.197，P=0.003），膜性肾病发展为CRS-4的风险相对较低。 （3）合并疾病：高脂血症与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.478，P=0.003），高脂血症病史可以降低CRS-4的发生风险；贫血与CRS-4的发生风险呈正相关（OR=4.477， P＜0.001），合并贫血的CKD患者进展为CRS-4的概率约为未合并贫血者的4.477倍。 （4）肾功能：eGFR与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.943，P＜0.001），eGFR每下降1个单位，CRS-4的发生风险增加约6%。 （5） ALB与尿蛋白：ALB与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.957，P=0.041），ALB每下降1个单位，CRS-4的发生风险增加约4.3%；ACR与CRS-4的发生风险呈正相关（OR=1.001，P＜0.001），ACR越高，CRS-4的发生风险越高。 （6）炎症与免疫相关指标：NLR与CRS-4的发生风险呈正相关（OR=1.221，P=0.005）， NLR每升高1个单位，CRS-4的发生风险增加1.221倍；C3与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.082，P＜0.001），C3每下降1个单位，CRS-4的发生风险约增加约91.8%。 （7）血脂水平：TG与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.596，P=0.001），TG每下降1个单位，CRS-4的发生风险增加约40.4%。 （8）电解质与酸碱平衡：P与CRS-4的发生风险呈正相关（OR=6.830，P＜0.001），P每升高1个单位，CRS-4的发生风险增加至原来的6.83倍；HCO3-与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.932，P=0.029），HCO3-每下降1个单位，CRS-4的发生风险增加约7%。 （9）并发症评估：Hb（OR=0.979，P=0.002）、FT3（OR=0.475，P=0.013）与CRS-4的发生风险呈负相关，Hb每下降1个单位，CRS-4的发生风险越增加约2.1%，FT3每下降1个单位，CRS-4的发生风险约增加约52.5%；iPTH与CRS-4的发生风险呈正相关（OR=1.003，P=0.001），iPTH每升高1个单位，CRS-4的发生风险增加约1.003倍。 （10）心脏损伤指标：cTnI与CRS-4的发生风险呈正相关（OR=734.231，P=0.049）， cTnI每升高1个单位，CRS-4的发生风险约增加至原来的734倍；LAD（OR=11.903， P＜0.001）、LVMI（OR=1.031，P＜0.001）、二尖瓣间隔E/e’（OR=1.130，P=0.021）、二尖瓣侧壁E/e’（OR=1.191，P=0.007）与CRS-4的发生风险呈正相关，LAD、LVMI、二尖瓣间隔E/e’、二尖瓣侧壁E/e’越高，CRS-4的发生风险越高；LVEF与CRS-4的发生风险呈负相关（OR=0.878，P＜0.001），LVEF越低，CRS-4的发生风险越高。 2. CRS-4中医证型特点：非CRS-4组与CRS-4组：本虚证以气虚证（43.2%vs 39.8%）为主，其次是气阴两虚证（ 29.5%vs 22.4%） ，本虚证在两组间分布无统计学差异（P=0.130）；标实证均多见湿热证（30.8%vs 27.0%），其次为血瘀证（25.6%vs 22.0%），标实证在两组间分布存在显著差异（P=0.002），进一步行两两比较：CRS-4组水气证多于非CRS-4组。 3. CRS-4中医证型与心肾功能的相关性 3.1 CRS-4中医证型与肾功能的相关性：本虚证中，CKD3期患者以气阴两虚证（37.5%）为主；CKD4期患者以气虚证（34.1%）及气阴两虚证（29.5%）为主；CKD5期患者以气虚证（43.6%）为主，其次为气阴两虚证（19.3%）。标实证中，CKD3~5期患者均以湿热证（25.0%vs 34.1%vs 25.4%）为主，其次是血瘀证（18.8%vs 20.5%vs 22.7%）。本虚证、标实证证型分布均与CKD分期、BUN、Scr、UA及eGFR之间均无统计学差异（P＞0.05）。 3.2 CRS-4中医证型与心功能的相关性：本虚证中，心功能Ⅱ~Ⅳ级患者均以气虚证（38.6%vs 45.3%vs 31.7%）为主，各证型组患者在二尖瓣间隔E/e’、二尖瓣侧壁E/e’间存在统计学差异（P＜0.05），而在心功能分级、NT-proBNP、cTnI、LAD、LVMI、LVEF间均无统计学差异（P＞0.05）；两两比较发现，阴虚证组二尖瓣间隔E/e’、二尖瓣侧壁E/e’水平高于气虚证组、气阴两虚证组。标实证中，心功能Ⅱ级患者以湿浊证、湿热证为主（56.2%），心功能Ⅲ级患者以湿热证、血瘀证为主（52.3%），而心功能Ⅳ级患者以痰饮证、水气证为主（ 53.6%） ，各证型组患者心功能分级间存在统计学差异（P=0.001），而在NT-proBNP、cTnI、LAD、LVMI、LVEF、二尖瓣间隔E/e’、二尖瓣侧壁E/e’间均无统计学差异（P＞0.05）；两两比较发现，心功能Ⅱ级与心功能Ⅲ级（校正后P=0.015）、心功能Ⅳ级（校正后P＜0.001）间有显著差异，随着心功能的下降，痰饮证显著增多。 3.3 CRS-4中医证型与其他临床理化指标的相关性：本虚证中，各证型组患者在ALB、IgG、C4、Na、SF间存在统计学差异（P＜0.05），而在其他指标间无统计学差异（P＞0.05）；两两比较发现，气虚证组ALB水平高于其他证型组，气阴两虚证组IgG水平高于阴虚证组和阳虚证组，阴阳两虚证组C4水平高于气虚证组、阳虚证组，气虚证组Na水平低于阳虚证组，阴阳两虚证组SF水平高于气虚证组、气阴两虚证组。标实证中，各证型组患者在ACR、Na、Cl间存在统计学差异（P＜0.05），而在其他指标间无统计学差异（P＞0.05）；两两比较发现，水气证组ACR水平高于其他证型组，水气证组Na、Cl水平高于湿浊证组、湿热证组、血瘀证组。 结论 1. CRS-4危险因素：高收缩压水平、尿量减少、eGFR下降、ALB降低、尿蛋白增加、高NLR水平、高磷、甲状旁腺功能亢进、贫血、低T3水平是CRS-4的危险因素。 2. CRS-4中医证型特点：本虚证以气虚证、气阴两虚证为主，标实证多见湿热证、血瘀证，血瘀证贯穿疾病始终。 3. CRS-4中医证型与心肾功能的相关性：CRS-4本虚证分布规律与肾功能相关：肾功能损伤早期以气阴两虚证为主，晚期以气虚证为主；CRS-4标实证分布规律与心功能相关：心功能损伤早期以湿浊证、湿热证、血瘀证为主，晚期以水气证、痰饮证为主。
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