摘要
结直肠癌发病率位居恶性肿瘤前列。手术治疗是直肠癌目前主要的根治手段， 但全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision，TME)后易发生吻合口漏等严 重并发症。预防性回肠造口术作为一种有效的措施得到了广泛的推荐，此策略有 效降低发生吻合口漏的风险。但漫长的造口时间可能会引起旷置肠道结构和功能 的改变，继而引发一系列排便功能障碍，如腹泻、便秘和失禁。虽然已有研究报 道了造口回纳术前顺行灌洗造口远端旷置肠道有益于回纳术后排便功能的恢复， 但各研究干预方式及研究结果异质性高。此外目前文献报道的干预措施不仅耗时 且成本高昂，因此迫切需要开发新的、更为方便有效的干预策略，并探索TME 术预防性造口后排便功能紊乱的潜在机制。 本课题旨在提出一种操作简便且能有效改善造口回纳术后排便功能的新型 干预策略，并评估其对于肠道微生态的影响。本研究采用的干预措施是在预防性 造口术后第一周开始将益生菌药物顺行置入旷置肠道，持续至造口回纳术，每周 施用一次。研究首先设计了随机对照临床试验，以评估造口期间益生菌干预改善 造口回纳术后排便功能的有效性及安全性。并通过16s核糖体RNA(16s ribosomal RNA,16s rRNA)测序技术分析患者粪便标本，观察旷置肠道的菌群结构变化， 并探讨益生菌干预对肠道微生态的影响。此外，本研究还将肠道菌群的变化与造 口回纳术后的排便功能进行关联性分析，为改善低位直肠癌预防性回肠造口患者 排便功能紊乱提供新的思路。 第一部分:益生菌干预对低位直肠癌预防性回肠造口患者排便功能 的影响 目的: 通过随机对照临床试验评估预防性回肠造口期间将益生菌顺行置入旷置肠 道对改善造口回纳术后排便功能的有效性和安全性。 方法: 本研究纳入了 2022年8月至2023年12月期间在我院接受TME术同时施行 预防性回肠造口术的低位直肠癌患者，按照1∶1的比例随机分配到干预组及对照 组。干预组在造口术后1周开始予以干预措施(米雅4片，顺行置入旷置肠道， 每周一次)，对照组予以常规的术后随访。评估指标包括预防性回肠造口术前及 造口回纳术后1周、2周、1月、3月及6月时的排便功能和生活质量。 结果: 共有56例符合纳入标准的预防性回肠造口患者被纳入研究，其中6名患者 被排除，最终共有50例患者纳入分析（干预组22例，对照组28例）。干预组 在造口回纳术后各时间节点低位前切除综合征（Low anterior resection syndrome, LARS）评分较对照组低（第 1 周:25±10.8 vs.28.1±9.52,p=0.299;第 2 周: 23.4±10.2vs.27.2±8.91，p=0.169;第 3 月:16.1±9.49vs.20.9±6.75,p=0.066; 第6月:14.5±9vs.17.3±6.65，p=0.353），其中术后1月两组的LARS评分差 异达到显著性（20.7±10vs.27.4±8.94,p=0.016）。干预组在造口回纳术后各时 间点对排便满意程度较对照组高，其中在术后第2周时具有显著性差异（7.09± 1.48vs.5.96±1.86,p=0.024）。益生菌干预显著减少回纳术后第1周时的每日排 便次数（p=0.038）及改善第2周时的排便急迫性（8.136±6.59vs.11.393±5.29, p=0.048）。但两组在术后首次排便时间（2.91±0.921天vs.3.18±0.945天， p=0.259）、吻合口漏（0％vs.0％，p=1）、肠梗阻（3.6％vs.9.1％,p=0.576）、 术后死亡率（0％vs.0％，p=1）和回纳术后住院天数（9±3.32天vs.10.1±3.46 天，p=0.222）等方面无差异。 结论: 预防性回肠造口期间益生菌干预有助于回纳术后患者短期的排便功能恢复， 且该干预措施安全可行。 第二部分:益生菌干预对低位直肠癌预防性回肠造口患者肠道微生 态的影响 目的: 观察低位直肠癌预防性回肠造口期间的肠道微生态变化，以及益生菌干预对 肠道菌群结构的影响，并探讨肠道菌属与造口回纳术后排便功能之间的相关性。 方法: 收集预防性回肠造口术前粪便标本（干预组:T1,对照组:Tc1）。在造口回 纳术后，再次收集患者首次排便时粪便标本（干预组:T2,对照组:Tc2）。所有 粪便标本均经过16s rRNA基因测序及生物信息学分析，比较干预组与对照组的 菌群组成差异，并通过关联分析识别与排便功能相关的关键菌属。 结果: 共纳入70例粪便标本进行测序分析。结果显示，在预防性回肠造口术前干 预组与对照组肠道微生态的Alpha多样性和Beta多样性无显著性差异。预防性 造口显著改变了旷置肠道的菌群结构，Tc1时肠道微生态具有更高丰度的有益菌， 如 Bifidobacterium(线性判别分析(Linear discriminant analysis，LDA)=4.58， p=0.012)、Blautia(LDA=4.58，p＜0.001)、Faecalibacterium(LDA=4.52，p＜0.001)， 而 Tc2 则显著富集了 Enterococcus(LDA=5.1,p＜0.001)、Lawsonella(LDA=4.42, p＜0.001)、Actinomyces(LDA=4.33，p＜0.001)等有害菌属。益生菌干预会改 变旷置肠道的菌群结构。Tc2显著富集了 Peptococcus(LDA=3.06，p=0.027)、 Romboutsia(LDA=2.72,p=0.007)、Lactobacilus(LDA=2.04,p=0.034)、 Desulfovibrio(LDA=2.98，p=0.029)等菌属。T2 则有着更高丰度的 Prevotella (LDA=2.72，p=0.025)、Streptococcus(LDA=2.17，p=0.003)、Pseudomonas (LDA=2.61,p=0.043)和 Clostridiumbutyricum(LDA=2.79，p=0.006)等菌属。 通过关联分析，发现41种菌属与术后排便功能显著相关，其中回纳术后干预组 肠道微生态中优势菌属Streptococcus、Pseudomonas与更好的排便功能相关，而 对照组肠道微生态中优势菌属Peptococcus、Desulfovibrio、Lawsonella与更差的 排便功能相关。 结论: 预防性回肠造口会导致旷置肠道中有益菌丰度的降低与有害菌丰度的增加。 益生菌干预会重塑肠道微生态，进而可能改善造口回纳术后排便功能。
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