摘要
背景：尽管近年来肺栓塞继发肺梗死的文献报道不断增多，但误诊较为普遍，其中最常误诊为肺炎。特别是中高危肺栓塞继发肺梗死患者，由于延迟诊断未能及时接受治疗会影响预后甚至导致死亡。 目的：总结中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）误诊为肺炎的中高危肺栓塞继发肺梗死的住院患者病例资料，分析其临床特点及相关危险因素，并构建早期诊断模型。 方法：回顾性收集2017年1月1日至2023年12月31日诊断为中高危风险肺栓塞继发肺梗死的住院患者病例资料。根据其诊断情况分为两组，误诊组（曾误诊为肺炎离院回家，最终正确诊断肺梗死的住院患者），对照组（门诊或急诊科首次就诊，即正确诊断肺梗死的住院患者）。使用SPSS24.0统计软件分析患者组间差异，经多因素回归分析探究误诊组的独立预测因素。绘制ROC曲线分析各指标对肺梗死误诊为肺炎的预测价值，并采用Delong检验比较各AUC值。 结果：收集肺栓塞病例635例，根据其危险分层排除低危组287例，共有中高危风险肺栓塞患者348例。然后评估其影像学病灶征象，最终纳入101例中高危风险肺栓塞继发肺梗死患者，根据误诊情况将其分为误诊组70例，对照组31例。初诊时肺梗死的正确诊断率仅为27.1%（31/112），误诊率高达72.9%，其中误诊为肺炎占86.4%（70/81）。肺梗死患者中误诊为肺炎的患者比例呈下降趋势[2017年6例（100.0%），2018年10例（83.3%），2019年20例（74.1%），2020年5例（71.4%），2021年12例（63.2%），2022年8例（66.7%）和2023年9例（50.0%）]，其中老年患者占45例（64.3%）。误诊为肺炎患者平均发病年龄为63.3±14.8岁，平均身高165.2±9.7cm，男性43例占61.4%，男女比例为1.6∶1。最常见的临床表现为发热40例（57.1%），咳嗽38例（54.3%），胸闷35例（50.0%），及胸痛30例（42.9%），咯血和单侧下肢水肿或疼痛比例较低，分别为15例（21.4%）、19例（27.1%）。误诊患者影像学征象以胸膜下楔形影（32例，45.7%）和中央透亮影征（41例，58.6%）最为多见，梗死病灶多位于下叶（56例，80.0%）或左侧40例（57.1%），1/2以上患者右心功能检查正常（71.4%，40/54）。与对照组相比，误诊为肺炎患者更为年长[（63.3±14.8）岁VS（52.3±16.3）岁，P=0.001]，D-二聚体数值更高[6.7（3.4,18.5）mg/LVS4.2（2.5，7.8）mg/L，P=0.049]，发热（57.1%VS19.4%，P＜0.001）、胸痛（42.9%VS19.4%，P=0.023）症状发生比例更高。多因素Logistics回归分析结果显示年龄≥60岁[OR=18.271，95%CI（4.373-76.339），P＜0.001]、发热[OR=16.073，95%CI（3.510-73.786），P＜0.001]、胸痛[OR=6.660，95%CI（1.571-28.233），P=0.010]和不伴有呼吸困难[OR=9.027，95%CI（2.049-30.249），P=0.003]是肺梗死误诊为肺炎的独立预测因素。多变量联合模型=-6.624+0.095x年龄+2.510x发热+2.683x不伴有呼吸困难，曲线下面积AUC=0.880[95%CI（0.802-0.959），P＜0.001]，最佳截断值0.854，灵敏度0.871，特异性0.806。预测价值优于单因素指标年龄（Z=2.771，P=0.006）、发热（Z=4.653，P＜0.001）及不伴有呼吸困难（Z=4.014，P＜0.001）。误诊组与对照组患者住院期间死亡率差异无统计学意义（5.7%VS3.2%,P=1.000） 结论：尽管近年来肺梗死误诊率总体降低，但其误诊仍较为普遍且随着年龄的增长，更容易误诊为肺炎。因此，对于老年肺栓塞患者出现发热、胸痛但不伴有呼吸困难，尤其存在中高危肺血栓栓塞风险因素时，结合胸部影像学特征性改变，临床医师应警惕肺梗死，及时完善相关检查与肺炎鉴别诊断指导治疗。
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