摘要
目的： 放射性碘(radioactive iodine，RAI)辅助治疗的目的是清除分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)术后隐匿性病灶、减少DTC复发和转移、提高DTC患者的无病生存率。RAI辅助治疗同时也兼具了清除残留甲状腺组织的作用。对复发风险中危的DTC是否接受RAI存在争议，尤其是对甲状腺全切除术后低血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平的患者。本研究采用倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)的统计方法，分析RAI治疗与否对低Tg水平的中危甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)患者生化复发和结构复发影响。 材料和方法： 分析2009年至2020年间在四川大学华西医院行全甲状腺切除术，且术后病理确诊为PTC的患者，根据2015版美国甲状腺协会(American thyroid association，ATA)DTC复发危险度分层标准判断为中危的患者。排除甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies ,TgAb)＞40IU/mL、促甲状腺激素(thyroid stimulated hormone，TSH)刺激状态下Tg(stimulatedTg，sTg)＞10ng/mL或TSH未刺激状态下Tg(unstimulated Tg，uTg)＞1ng/mL、术后6个月内颈部超声、计算机断层扫描(computer tomography, CT)或131I全身扫描(131I-whole-body scan, 131I-WBS)提示存在结构性病灶、随访时间＜1年或随访资料不完整以及PTC的侵袭性亚型(如高细胞、柱状、鞋钉型)的患者。再根据是否接受RAI治疗将患者分为未行RAI治疗和RAI治疗组。卡方检验或t检验比较两组的基线临床特征，采用1:4的PSM来匹配未治疗组和治疗组，对性别、年龄、多灶性、双侧肿瘤、甲状腺的腺外侵犯(extra-thyroidal extension，ETE)、淋巴结转移(lymph node metastasis，LNM)的数量、LNM的比例、T期、N期和AJCC分期等混杂因素进行平衡。Kaplan?Meier曲线和Cox生存率分析匹配前后患者生化复发和结构复发的影响因素。 结果： 总共纳入1487名中危PTC患者，其中RAI治疗组1349名(90.7%)，138名(9.3%)未行RAI治疗。年龄＜55岁(P＝0.01)、ETE(P＜0.001)、LNM≥5(P＝0.01)、N1b(P＝0.006)、LNM比例＞50%(P＝0.037)和II期(P＝0.001)的患者接受RAI治疗的比例高于未行RAI组。经过1:4PSM，RAI治疗组552人，未治疗组138人，上述因素在RAI治疗组和未行RAI治疗组间没有统计学区别(P＞0.05)。平均随访51个月(范围为12-142个月)，20名(2.9%)患者出现了复发，包括10例结构性复发和10例生化性复发。中位无复发生存(recurrence free survival，RFS)为52个月，范围10-142个月。在PSM之后，未行RAI治疗组的结构性复发率3.6%(5/138)，RAI组0.9%(5/552)(χ2＝3.964，P＝0.046)。未行RAI治疗组生化复发率4.3%(6/138)，RAI组0.7%(4/552)(χ2＝7.769，P＝0.005)。单因素分析显示ETE(P＝0.006)、原发肿瘤大小gt;4cm(P＜0.001)、Ⅱ期(P＜0.001)和未行RAI治疗(P＝0.046)与结构复发相关；LNM数量≥5个(P＝0.010)、原发肿瘤大小＞4cm(P＝0.016)、N1b(P＝0.002)和未行RAI治疗(P＝0.005)与生化复发相关。Cox多因素回归分析显示，未接受RAI治疗的结构性复发风险是RAI治疗组的10.572倍(HR：10.572，95%CI：2.439-45.843，P＝0.002)，生化性复发风险是RAI治疗组的16.568倍(HR：16.568，95%CI：3.670-74.803，P＜0.001)。Kaplan-Meier生存分析显示，未行RAI治疗组的5年无结构复发和生化复发时间均短于RAI治疗组(P＜0.05)。 结论： 低Tg水平的中危PTC患者复发率低于5%，表现为淋巴结转移，但RAI治疗较RAI未治疗组可以进一步降低其生化复发和结构复发风险，两者复发率均低于1%。未来需要前瞻性随机研究来验证这些发现。
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