摘要
目的： 分析新冠疫情发生后华西医院收治的糖尿病足溃疡(Diabetic foot ulcer, DFU)患者的临床特征及预后，为未来突发公共卫生事件时DFU患者的诊治及管理提供依据。 方法： 以“糖尿病足”及“糖尿病”和“足病”、“足溃疡”、“截肢”、“坏疽”为关键词，检索2017年1月1日至2022年12月31日于四川大学华西医院入院的所有住院患者出院诊断，并筛选出明确诊断为糖尿病足溃疡的患者。 将符合纳入标准的DFU患者分为疫情前DFU组和疫情后DFU组。以成都市进入突发公共卫生事件一级应急响应为界，2017年1月1日至2020年1月23日入院的DFU患者为疫情前DFU组；2020年1月24日2022年12月31日入院的DFU患者为疫情后DFU组。参考“新冠疫情期间成都应急指挥部公告”，将疫情后收治的DFU患者分为突发应急期、局部突发期和常态化防控期。 本研究纳入共723例DFU患者，其中疫情前和疫情后DFU组患者分别为379例和344例。通过华西医院电子病案系统收集患者的人口学资料，包括性别、年龄、吸烟及饮酒史、受教育程度、职业、糖尿病病程、家族史、入院前糖尿病治疗及血糖监测情况、既往足溃疡及截肢史、常住地与医院距离等。记录患者糖尿病慢性并发症及合并症，包括糖尿病周围神经病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病下肢动脉病变、糖尿病视网膜病变、慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease,CKD)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高尿酸血症、高血压等。记录患者入院时全身及足部查体，包括生命体征、体质量指数(Body mass index，BMI)、心肺腹查体、糖尿病周围神经病变查体(包括温度觉、针刺觉，128Hz音叉振动觉、10g单纤维尼龙丝及跟腱反射)、下肢动脉查体(包括双足皮肤颜色、皮温、双侧胫后动脉和足背动脉搏动)、足部是否有胼胝和畸形、足部溃疡位置、足部溃疡数目及面积、探针探骨、是否有足坏疽及深部脓肿等。收集住院期间患者实验室及影像学检查资料，包括血常规、肝功、肾功、血脂、血尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)、糖化血清白蛋白(Glycosylated serum albumin，GA)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素(procalcitonin，PCT)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate ,ESR)、凝血常规、尿白蛋白肌酐比、踝肱指数(Ankle brachial index，ABI)、下肢动脉彩超、足部X片及MRI扫描等。记录患者出院时足溃疡愈合情况及是否截肢、死亡。通过门诊及电话随访DFU患者，明确出院时足溃疡未愈合的DFU患者出院后足溃疡是否愈合、足溃疡是否复发、是否因DFU再次住院、有无截肢、是否发生心肌梗死及接受冠状动脉支架植入术或冠脉搭桥术、是否发生脑梗死及其他心脑血管事件、是否死亡及死亡时间、死亡原因等。 应用IBMSPSS软件24.0进行统计分析，P值小于0.05被认为具有统计学意义。本研究所有的数据以频数、分比(%)、均数(平均值±标准差)或者中位数(四分位间距)表示。符合正态分布的两组计量资料比较采用独立样本t检验；非正态分布的两组间计量资料比较采Mann-Whitney非参数U检验。二分类或无序多分类资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用二元Logistics回归分析探讨影响DFU患者截肢水平的相关因素，并计算比值比(Odds ratio，OR)值及95%可信区间(Confidence interval，CI)。计算DFU患者出院1年，出院3年累积死亡率。使用Cox风险比例模型分别进行单因素、多因素分析，并计算风险(Hazard ratio，HR)比及95%CI，评估与DFU患者预死亡的相关危险因素。 结果： 1．2017—2022年华西医院住院DFU患者共819例，平均年龄64.8±12.8岁。男:女=536:283，其平均年龄分别为64.3±12.7岁和65.7±13.1岁(p=0.145)。排除非内分泌代谢科住院DFU患者共96例(11.7%),故本研究最终共纳入723名DFU患者。通过门诊或者电话随访到635例住院DFU患者，随访率86.4%，中位随访时间27.4(0-74)月。 2．新冠疫情前、后分别有379和344例DFU患者住院，疫情前、后住院DFU患者平均年龄分别为65.2±15.9岁和63.4±13.2岁(p=0.056)；男:女=477:246；糖尿病病程平均分别为12.5±8.0年和13.1±8.5年(p=0.281)。合并多种糖尿病慢性并发症及合并症包括高血压、高尿酸血症、高脂血症、冠心病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病膀胱自主神经病变、糖尿病心脏自主神经病、CKD及下肢动脉病变，两组间无统计学差异(pgt;0.05)。疫情前、后DFU患者糖尿病家族史、入院前已接受胰岛素治疗患者、入院前血糖监测情况、受教育程度、职业及BMI均无统计学差异(pgt;0.05)。 3．与疫情前相比，新冠疫情发生后收治的DFU患者数(2.2人/周)较疫情前(2.4人/周)有所减少，以疫情初期和疫情期间全市封控的突发应急期(1.8人/周)减少明显，而局部突发期收治的DFU患者人数反而增加(3.4人/周)。疫情前DFU组患者仅34.6%来自成都市主城区，而疫情发生后升至40.4%；四川省外的住院DFU患者比例从疫情前16.1%降至疫情后10.5%，其中疫情前、后分别有44.3%和44.4%来自云南和贵州省。 4．与疫情前入院DFU患者相比，新冠疫情后入院DFU患者的HbA1c(8.6%±2.2%vs.8.5%±2.1%，p=0.799)和GA(23.0%±8.5%vs.23.2%±8.7%,p=0.727)无显著性差异；但突发应急期入院DFU患者的GA(28.5%±12.4%)明显高于其他时间段入院的DFU患者(plt;0.05)。疫情后住院DFU患者较疫情前住院DFU患者炎性标志物包括血沉(59mm/hvs.51mm/h,p=0.001)、CRP(15.8mg/Lvs.10mg/L,p=0.011)、PCT(0.07ng/mLvs.0.06ng/mL,p=0.007)以及白细胞计数((8.7±4.0)×109/Lvs.(8.1±3.9)×109/L,p=0.037)更高(plt;0.05)；而血红蛋白(108.8±24.4g/Lvs.113.2±23.8g/L,p=0.017)、血清白蛋白(36.3±6.3g/Lvs.37.4±5.9g/L,p=0.009)和甘油三酯(1.57±0.87mmol/Lvs.2.25±1.36mmol/L,plt;0.001)更低。 5．与疫情前入院DFU患者相比，疫情后入院的DFU患者足溃疡面积有更大的趋势(5cm2vs.4cm2，p=0.056)，疫情后更多的住院DFU患者合并足坏疽(43.9%vs.36.6%，p=0.048)和骨髓炎(80.2%vs. 62.0%，plt;0.001)。疫情后各阶段以局部突发期就诊的DFU患者足部溃疡最重，其足溃疡Wangner3-5级、合并骨髓炎的比例明显高于其他时间段就诊患者(plt;0.05)。疫情前、后两组患者就诊时足溃疡发生中位时间均为2个月，而突发应急期DFU患者就诊时足溃疡持续中位时间小于其他各阶段就诊的DFU患者(1月vs.2月,plt;0.05)。 6．疫情前、后DFU患者中位住院时间分别为30(18，53)天和28(16，49)天(p=0.098)。与疫情前入院DFU患者相比，疫情后入院DFU患者在住院期间足溃疡愈合率更低(13.1%vs. 33.5%，plt;0.001)，但疫情后DFU患者出院时足溃疡愈合的中位时间更短(19天vs.35天，p=0.003)；疫情后入院的DFU患者截肢率显著性高于疫情前入院的DFU患者(12.2%vs.5.3%，p=0.001)，大截肢率(4.4%vs.1.3%,p=0.025)、小截肢率(7.9%vs.4.0%,p=0.003)及大截肢/小截肢比(0.57vs.0.33,p=0.011)均显著性升高。与疫情前DFU患者相比，常态化防控期DFU患者大截肢率增加明显(5.2%vs.1.3%,p=0.003)，大截肢/小截肢比增加39.7%。在住院期间行截肢手术的DFU患者中，多因素logistics回归分析显示，溃疡持续时间与截肢平面(大、小截肢)显著相关；溃疡持续时间每增加1月，大截肢的风险将增加1.279倍(OR1.279，95%CI：1.039-1.574,p=0.020)。 7．本研究有7例(0.95%)DFU患者住院期间死亡，其中疫情前、后分别为3例(0.8%)和4例(1.2%)患者，死亡患者中位住院时间分别为24(5-30)和29(14-38)天。出院后随访共181例(28.5%)患者死亡(包括住院期间死亡的7例患者)，疫情前、后死亡DFU患者分别为116和65例。疫情后住院DFU患者出院1年累积死亡率有高于疫情前住院DFU患者出院1年累积死亡率的趋势(13.1%vs.8.76%,p=0.075)；疫情后住院DFU患者出院3年累积死亡率与疫情前住院DFU患者出院3年目前暂无统计学差异(21.1%vs.24.2%,p=0.349)。但由于疫情后入院DFU患者出院时间较短，故疫情后入院DFU患者出院1年和3年死亡率可能被低估。随访确定154例DFU患者死亡原因中，43例(23.8%)患者死亡与感染性疾病相关(感染性休克、败血症、肺炎等，其中24例(13.2%)与新冠肺炎相关)；27例(14.9%)患者死亡与糖尿病慢性并发症相关，27例(14.9%)患者死亡与糖尿病足相关，25例(13.8%)患者死于心血管疾病(心力衰竭、心肌梗死及心源性猝死)。 8．与出院后1年内未死亡患者相比，出院后1年内死亡组患者年龄更大(70.5±9.7岁vs.63.8±12.5岁,p＜0.001)、糖尿病病程更长(15.58±8.8年vs.12.4±8.1年,p=0.003)、合并高血压(82.6%vs.66.4%,p=0.006)、冠心病(49.3%vs.25.1%,p＜0.001)及CKD患者更多(81.2%vs.65.7%,p=0.01)。与出院后1年内存活患者相比，出院后1年内死亡患者血清白蛋白(32.9±5.7g/Lvs.37.3±6.0g/L，p＜0.001)、血红蛋白(96.8±25.2g/Lvs.113.1±23.7g/L,plt;0.001)及eGFR(48.6±34.2mL/min/1.73m2Lvs.73.0±30.5mL/min/1.73m2，p＜0.001)更低；而白细胞计数(8.9×109/Lvs.7.3×109/L,p＜0.001)及CRP(40.8mg/Lvs.9.41mg/L，p＜0.001)更高。出院后1年内死亡相关的多因素Cox比例模型显示，DFU患者年龄每增加1岁，出院后1年内死亡风险增加5.7%(HR 1.057，95%CI：1.026-1.089，plt;0.001);与CKD1期的DFU患者相比，CKD5期的患者出院后1年内死亡风险显著增高5.6倍(HR5.595，95%CI：1.059-29.599，p=0.043)；ALB每增加1g/L，出院后1年内死亡风险降低8.4%(HR0.916，95%CI：0.861-0.975,p=0.006)。 结论： (1)新冠疫情前、后就诊DFU患者年龄较大、男性居多、糖尿病病程长、伴有多种糖尿病慢性并发症及合并症、血糖控制欠佳;突发应急期收治的DFU患者血糖控制更差。 (2)新冠疫情发生后，华西医院内分泌代谢科收治的DFU患者总人数下降，但常态化防控期DFU患者数增加；来自四川省外DFU患者减少，但收治省外患者仍以云贵两省为主，来自成都市主城区的患者增加明显。 (3)新冠疫情后住院DFU患者感染更严重，合并足坏疽和骨髓炎的患者比例明显增加,以局部突发期明显；营养状态更差。 (4)与新冠疫情前相比，疫情后住院DFU患者住院期间足溃疡的愈合率更低，截肢率、特别是大截肢率更高。在住院期间行截肢的DFU患者中，溃疡持续时间与截肢平面(大截肢、小截肢)显著相关。 (5)与疫情前住院DFU患者相比，疫情后收治的DFU患者出院1年死亡率明显增加，且出院后1年和3年死亡率较高。除了部分患者死亡与新冠肺炎有关，心血管病变、糖尿病足及糖尿病其它慢性并发症感染仍是DFU患者的主要死亡原因。年龄、慢性肾脏病分期和血清白蛋白水平降低是DFU患者出院1年内死亡的危险因素。 (6)因此，出现新冠疫情这种突发公共卫生事件，常规“面对面”诊治实施受限时，有必要及时调整医疗模式，可通过远程医疗对糖尿病及糖尿病足病患者进行全程管理，从而降低足溃疡的发生率、复发率及DFU患者的截肢率、死亡率。
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