摘要
目的 既往研究显示，肝脏功能与胆结石患病风险显著相关，但是研究结果不一致，且目前尚缺乏中国人群的大样本研究。本研究首先拟通过一项在中国开展的多中心横断面研究评估肝功能指标与胆结石(gallstone disease, GSD)患病风险之间的关联性。同时，采用系统综述和meta分析方法对目前相关研究证据进行系统评估，明确肝功能相关指标与胆结石患病风险之间的流行病学关联性。最后拟运用meta分析方法将该两部分结果进行合并，以进一步明确肝功能与胆结石患病风险的流行病学关联。 方法 本项目研究对象来源于中国多中心横断面研究。多中心横断面研究纳入了包括天津医科大学肿瘤医院、济宁市人民医院、重庆市开州区人民医院、重庆黔江市中心医院和重庆医科大学金山医院 5 家单位 2015—2020 年期间参加健康体检的研究对象(伦理批准号：Gwll2021055)。项目开展过程中收集研究对象的基本人口学信息、血液学检查信息和影像学信息。采用腹部超声对胆结石进行诊断。肝功能相关指标主要纳入了常见的 8 个指标，包括肝细胞损伤指标：天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)；胆汁淤积指标：碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transferase, GGT)；转运能力指标：总胆红素(total bilirubin, TBil)；以及合成能力指标：总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)和球蛋白(globulin, G)。数据分析过程中，首先，在各个医院中，采用多因素Logistic回归方法探讨肝功能相关指标与胆结石患病风险之间的关联性，采用优势比(odds ratio, OR) 和95% 置信区间(confidence interval, CI)表示肝功能相关指标对GSD患病风险的影响。同时，采用t检验方法，比较 GSD 患者与非患者之间肝功相关指标水平的差异。接下来，采用meta分析方法对多个横断面研究中心的研究结果进行定量合并。合并的结果分别采用合并 OR 值和标准化均数差(standard mean difference, SMD)表示肝功相关指标与胆结石患病风险的关联性强度，以及 GSD 患者和非患者之间肝功能相关指标的差异合并效应量。为了进一步明确全球研究中肝功相关指标与胆结石患病风险的关联证据，本研究开展了一项系统综述和meta分析，对全球相关研究证据进行系统汇总(注册号：CRD42020179076)。本研究系统地检索了PubMed、EMbase、CNKI和万方等数据库，搜索在2022年8月29日以前发表的有关肝功能相关指标和GSD患病风险之间的关联的研究。中文检索词包括：“胆结石”或“胆结石病”或“胆石症”和“丙氨酸氨基转移酶”或“天冬氨酸氨基转移酶”或“碱性磷酸酶”或“胆红素”或“血清蛋白”或“危险因素”或“影响因素”。英文检索词包括：“gallstones” OR “gallstone disease” OR “cholelithiasis” AND “alanine aminotransferase” OR “aspartate aminotransferase” OR “alkaline phosphatase” OR “bilirubin” OR “serum protein” OR“risk factors”OR“influencing factors”。分别以连续变量和分类变量对数据进行提取，并分别以OR和SMD对肝功相关指标与GSD患病风险的关联性，以及GSD患者和非患者之间肝功能相关指标水平的差异进行定量评价。纳入研究的质量评价我们使用的是纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)。最后，还通过meta分析方法，将多中心横断面研究、系统综述-meta 分析中的结果进行最终合并。此外，根据研究设计、地理背景、NOS 评分等进行亚组分析，探讨不同亚组情况下，肝功能相关指标与胆结石的关联强度。系统综述和 meta 分析采用 Stata 16 (Stata, College Station, TX)。Meta合并采用Comprehensive Meta-analysis version 3.3 (Biostat, Englewood, NJ, USA)。其他统计分析均采用SPSS 22.0进行分析。检验水准为双侧ɑ=0.05。 结果 本项目在多中心横断面研究中共纳入 369 931 名研究对象。多变量Logistic 回归分析显示，不同研究中心肝功能相关指标与胆结石关联性研究结果并不一致。在重庆医科大学金山医院中AST (OR=1.19, 95%CI:1.08~1.31, Plt;0.001)与GSD 患病风险呈正相关，而 ALT (OR=0.90, 95%CI: 0.84~ 0.98, P=0.01) 、TBil (OR=0.82, 95%CI:0.76~0.88, Plt;0.001)、ALP (OR=0.83, 95%CI:0.69~0.99, P=0.035)、GGT (OR=0.87, 95%CI:0.81~0.92, Plt;0.001) 与GSD患病风险呈负相关。在开州区人民医院中，AST (OR=1.20, 95%CI:1.07~1.33, P=0.001)与GSD患病风险呈正相关，而ALT (OR=0.90, 95%CI:0.83~0.91, P=0.009) 、TBil (OR=0.88, 95%CI:0.84~0.94, Plt;0.001)、GGT (OR=0.83, 95%CI:0.78~0.89, Plt;0.001) 与GSD患病风险呈负相关。在济宁市人民医院和天津医科大学肿瘤医院中，肝功能相关指标与 GSD 患病风险无关。在重庆黔江市中心医院中GGT (OR=1.21, 95%CI:1.09~1.34, Plt;0.001)与GSD患病风险呈正相关，而G(OR=0.85, 95%CI:0.75~0.96, P=0.035)与GSD患病风险呈负相关。多中心研究结果的合并分析结果显示，高水平AST(OR=1.12, 95%CI:1.06~1.18, Plt;0.001)、ALP(OR=1.73, 95%CI:1.40~2.14, Plt;0.001)、低水平的TP(OR=1.33, 95%CI: 1.02~1.73, P=0.033)与 GSD 患病风险正相关，高水平的 ALB (OR=0.54, 95%CI:0.48~0.60, Plt;0.001)与GSD患病风险呈负相关，其他指标与GSD患病风险关联无统计学意义。基于定量分析结果显示，GSD 组的 ALT (SMD=0.06, 95%CI:0.03~0.10, P=0.01)、ALP (SMD=0.26, 95%CI:0.13~0.39, Plt;0.001)和GGT (SMD=0.11, 95%CI:0.07~0.15, Plt;0.001)水平高于非GSD组，而AST(SMD=-0.07, 95%CI:-0.34~0.21, P=0.628)、TBil (SMD=-0.07, 95%CI:-0.15~0.02, P=0.128)水平在两组间的差异无统计学意义。 系统综述和 meta 分析共纳入 28 篇符合条件的研究，纳入分析研究对象共计355 854人 (包括14 707例GSD病例和341 147例非GSD病例)，其中8篇以英文发表，20 篇以中文发表。分析结果表明高水平 AST(OR=1.30, 95%CI: 1.01~1.68, P=0.04)、ALT(OR=1.16, 95%CI: 1.04~1.29, P=0.006)和 ALP(OR=1.49, 95%CI:1.12~1.96, P=0.006)与 GSD 患病风险呈正相关。而高水平 TBil(OR=1.16, 95%CI:0.99~1.36, P=0.061)和GGT(OR=0.98, 95%CI: 0.77~1.24, P=0.841)与GSD患病风险关联无统计学意义。定量分析结果显示, GSD组AST (SMD=0.80, 95%CI:0.57~1.03, Plt;0.001)、ALT (SMD=1.03, 95%CI:0.80~1.27, Plt;0.001)、ALP (SMD=1.09, 95%CI:0.71~1.47, Plt;0.001)、TBil (SMD=1.57, 95%CI:1.00~2.15, Plt;0.001)、GGT (SMD=2.25, 95%CI:1.52~2.29, Plt;0.001)水平高于非GSD组，GSD组TP (SMD=-0.47, 95%CI:-0.86~-0.09, P=0.015)水平低于非GSD组，而G、ALB水平在两组的差异无统计学意义。将多中心横断面研究和系统综述-Meta 分析结果进行汇总分析后，结果显示AST(OR=1.19, 95%CI: 1.08~1.31, Plt;0.001)、ALT(OR=1.07, 95%CI: 1.04~ 1.11, Plt;0.001)、ALP(OR=1.35, 95%CI: 1.02~ 1.77, P=0.034)和低水平的 TP(OR=1.32, 95%CI:1.08~1.61, Plt;0.001)与GSD的患病风险呈正相关。而高水平的ALB(OR=0.54, 95%CI: 0.48~ 0.60, Plt;0.001) 与GSD的患病风险呈负相关。GSD 组AST、ALT、GGT、TBil、ALP、G、ALB水平高于非GSD组(Plt;0.001)。而GSD组TP (SMD=-0.13, 95%CI:-0.20~-0.06, Plt;0.001)和ALB(SMD=-0.14, 95%CI:-0.15~-0.12, Plt;0.001)水平低于非GSD组。根据研究设计、地理背景、NOS评分亚组分析后，肝功相关指标与GSD患病风险的关联未发生明显改变。 结论 本研究显示肝功能相关指标异常可能是GSD患病的危险因素，该结果可为探索 GSD 的病因学提供基础，并可帮助临床医生识别高危受试者，从而提供预防策略。但本研究结果主要基于横断面研究和观察性研究，由于研究设计的局限性，研究结果不可避免的会受到一些混杂因素以及反向因果关联的影响，未来需要进一步开展前瞻性研究或孟德尔随机化研究，进一步验证肝功能相关指标与GSD患病风险之间的因果关联性。
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