摘要
目的： 本研究通过明确乳腺癌患者归因方式的现状及影响因素，深入分析归因方式在心理因素与健康相关生活质量（health-relatedqualityoflife,HRQoL）之间的中介作用；在此基础上，基于归因理论制定心理调适措施，并阐明其干预效果，为乳腺癌患者的心理康复模式提供新的证据，也为开发归因导向的癌症患者心理康复方案奠定基础。 方法： 本研究分为两个阶段。 第一阶段为现况研究。采用方便抽样法选取西安市4家三甲医院（陕西省肿瘤医院、西安交通大学第二附属医院、西安市第三医院及西安长安医院）共433例乳腺癌患者为研究对象，分别以归因方式问卷（ASQ）、心理韧性量表（CD-RISC-10）、医学应对方式问卷（MCMQ）及乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-Bv4.0）测评患者的归因方式、心理韧性、应对方式及HRQoL。采用单样本t检验对乳腺癌患者的归因方式得分与常模进行比较；采用Pearson相关分析归因方式与心理因素（心理韧性、应对方式）和HRQoL的相关性；采用单因素分析和多因素分析明确归因方式的影响因素；采用结构方程模型（structuralequationmodeling,SEM）分析归因方式在心理因素与HRQoL之间的中介作用。 第二阶段为干预性研究。采用方便抽样选取陕西省肿瘤医院乳腺癌患者114例（新发病例），随机分为干预组和对照组，每组各57例。干预组患者在常规护理基础上接受基于归因理论的心理调适，干预时间共6个月；对照组患者给予常规护理。干预前及干预后1、3、6个月采用FACT-Bv4.0、ASQ、CD-RISC-10及MCMQ分别评估患者的HRQoL（主要结局指标）和归因方式、心理韧性及应对方式（次要结局指标）。采用两独立样本t检验和χ2检验进行基线比较；采用重复测量方差分析明确基于归因理论的心理调适对乳腺癌患者HRQoL、归因方式、心理韧性及应对方式的干预效果。 结果： 1．现况研究 乳腺癌患者ASQ总分为0.05±1.34分，显著低于常模得分[MD=-1.08,95%CI（-1.20,-0.95）,P＜0.001]；ASQ维度得分最高为0.42±1.30分（稳定维度），最低为-0.42±1.81分（内外维度）。CD-RISC-10总分为23.95±6.66分；MCMQ测评的应对方式分为3个维度，其中面对应对得分为16.65±4.37分，回避应对得分为15.36±2.77分，屈服应对得分为9.62±3.06分。FACT-Bv4.0总分为87.49±17.35分。 Pearson相关分析显示，乳腺癌患者的归因方式得分与心理韧性（r=0.56）、面对应对（r=0.53）和HRQoL（r=0.56）得分之间呈正相关（均P＜0.01），与屈服应对得分呈负相关（r=-0.56,P＜0.01），与回避应对得分未见显著相关性（P＞0.05）。影响因素分析显示，受教育程度[B=0.15,95%CI（0.01,0.29）,P=0.040]、婚姻状况（已婚vs.其他）[-0.54（-1.04,-0.05）,P=0.031]、生育情况[-0.22（-0.38,-0.06）,P=0.009]、合并慢性病（无vs.有）[0.44（0.17,0.71）,P=0.001]、心理韧性[0.05（0.03,0.07）,P＜0.001]、面对应对[0.06（0.03,0.09）,P＜0.001]和屈服应对[-0.09（-0.13,-0.04）,P＜0.001]是乳腺癌患者归因方式的主要影响因素（R2=0.537），具体表现为受教育程度越高、已婚、育有子女数越少、有合并慢性病、心理韧性和面对应对得分越高及屈服应对得分越低的患者归因方式得分越高。 由于应对方式包括面对应对、回避应对及屈服应对，故将心理韧性和应对方式作为心理因素，分别建立3个由心理因素通过归因方式影响HRQoL的中介作用模型。模型1中，归因方式在心理韧性[0.10（0.06,0.15）,P=0.001]和面对应对[0.09（0.06,0.14）,P=0.001]与HRQoL之间有显著的中介作用，心理韧性、面对应对和归因方式可解释HRQoL变异的62%。模型2中，归因方式仅在心理韧性与HRQoL之间有显著的中介作用[0.22（0.16,0.29）,P=0.001]，心理韧性、回避应对和归因方式可解释HRQoL变异的60%。模型3中，归因方式在心理韧性[0.11（0.07,0.17）,P=0.001]和屈服应对[-0.12（-0.17,-0.70）,P=0.001]与HRQoL之间有显著的中介作用，心理韧性、屈服应对和归因方式可解释HRQoL变异的64%。以上3个模型均适配良好。 2．干预性研究 干预后6个月，干预组患者的HRQoL得分随时间延长而升高，在各随访时间点均高于对照组（F时间=378.640,P＜0.001；F干预=21.640,P＜0.001；F交互=141.908,P＜0.001）。干预组患者的归因方式（F时间=341.090,P＜0.001；F干预=436.080,P＜0.001；F交互=289.616,P＜0.001）和心理韧性（F时间=13.883,P＜0.001；F干预=6.391,P=0.013；F交互=24.955,P＜0.001）得分随时间延长而升高，在各随访时间点均高于对照组。在应对方式中，干预组患者的面对应对得分随时间延长而升高，在各随访时间点均高于对照组（F时间=177.890,P＜0.001；F干预=10.903,P=0.001；F交互=48.647,P＜0.001）；屈服应对得分随时间延长而下降，在各随访时间点均低于对照组（F时间=13.283,P＜0.001；F干预=6.962,P=0.010；F交互=12.692,P＜0.001）；两组患者的回避应对得分存在显著的时间效应（F时间=28.459,P＜0.001）和交互效应（F交互=15.205,P＜0.001），但组间比较未见显著统计学差异（F干预=1.704,P＞0.05）。 结论： 1.乳腺癌患者的归因方式倾向消极，与心理韧性、应对方式及HRQoL密切相关，主要影响因素为受教育程度、婚姻状况、生育情况、合并慢性病、心理韧性及应对方式。 2.乳腺癌患者的归因方式在心理韧性和应对方式与HRQoL之间存在显著的中介作用。 3.基于归因理论的心理调适能有效改善乳腺癌患者的HRQoL、归因方式、心理韧性及应对方式。
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