摘要
背景：鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻喉恶性肿瘤之首。鼻咽癌对放疗射线十分敏感，因此放射治疗是其首要的治疗选择。调强适形放射治疗能根据肿瘤的三维形状精确地调整放射区域，已被广泛应用于鼻咽癌的治疗中。但放射治疗所致的并发症仍然严重影响着患者的生活质量，如放射性脑损伤、放射性中耳炎等。由于放疗射线对唾液腺和其他口腔软、硬组织暂时或永久性损伤，放疗后口腔并发症是常见的并发症，包括口腔黏膜炎、张口受限、口腔干燥症、放射性龋等。相较之下，口腔干燥症和放射性龋这两种龋病最相关的放疗后并发症发生率更高、持续时间更长，严重影响了患者的生存质量，因此成为了本研究重点关注的对象。为了尽可能减轻辐射，最大限度地减少放疗的不良反应，一些放射治疗辅助装置如屏蔽支架、定位支架等应运而生。部分腮腺和下颌下腺以及一些其他的下颌组织结构可以通过个性化的放疗用口腔支架尽量远离精确规划的辐射范围。有研究报道了口腔支架对黏膜的直接保护作用，但其对口腔干燥症和放射性龋这两种长期、龋病相关的放疗后并发症的作用还未得到证实。目前国内在这方面的研究不多，鼻咽癌患者少有在放疗前中后期进行专业口腔干预的意识，进一步增加了其后期口腔管理和治疗的成本。因此，口腔医生及相关临床研究人员参与鼻咽癌患者放疗前、中、后期的多学科治疗，建立系统的鼻咽癌放疗患者口腔并发症防治体系非常必要，具有重要的临床意义。 目的：本研究首先通过前瞻性研究评估个性化口腔支架结合口腔健康管理对鼻咽癌患者放疗龋病相关并发症的预防作用，为建立系统的鼻咽癌放疗患者口腔并发症防治体系提供依据；再通过横断面研究了解鼻咽癌放疗患者口腔环境变化，探究影响龋病相关并发症的相关因素，以期为鼻咽癌患者并发症防治提供参考。 方法： 1、前瞻性研究纳入了15名于2019年1月至2021年1月在四川大学华西口腔医院全科门诊就诊并进行常规术前口腔检查的鼻咽癌患者。记录患者姓名、性别、年龄、放疗剂量等基本信息，结合口腔健康管理，为每位患者制作、佩戴个性化口腔支架。在放疗前、放疗中和放疗后的1个月和3个月分别评估口腔干燥症和龋易感性情况。口腔干燥症的评估指标包括非刺激性和刺激性唾液流率（客观指标）和口腔干燥症问卷（主观指标）。Cariostat 龋易感性检测法则用于龋易感性评估。使用 SPSS 26.0（IBM Corp Armonk, NY, USA）对结果进行统计学分析。通过重复测量的方差分析对以上4个时间点的数据进行比较；LSD测试用于评估组中的差异水平；采用Pearson相关系数评估口干症问卷和唾液变化百分比的相关性，P＜0.05被认为具有统计学意义。 2、横断面研究纳入了35名于2021年6月至2022年2月在四川大学华西口腔医院全科门诊就诊、放疗结束后6个月以上的鼻咽癌患者。记录患者姓名、性别、年龄、距放疗结束时间、是否佩戴过个性化口腔支架等基本信息，并测量其唾液流率、唾液 pH、唾液缓冲力、口干症问卷各项得分、LENT/SOMA 评分、RTOG 分级、龋失补牙数 DMFT、有无典型放射性龋形成、Cariogram 龋风险评估、张口度、味觉恢复程度等指标。使用 SPSS 26.0（IBM Corp Armonk, NY, USA）对结果进行统计学分析。描述性分析用于受试者基本情况分析；分别以“是否佩戴过支架”、“距放疗结束时间段”为分组对各项数据进行组间分析，方差齐性检验后，若组间通过方差齐性检验，则进行ANOVA方差分析，采用 LSD 分析法进行两两比较；若组间方差不齐，则使用 Mann-Whitney U 检验进行比较，p＜0.05 视为差异具有统计学意义。采用 Pearson 相关性分析对DMFT、放射性龋情况、口干症问卷评分与其余各项指标进行相关性分析， p＜0.05视为两组数据具有相关性。 结果： 1、前瞻性研究： （1）本研究共纳入15名患者，其中男8人，女7人，平均年龄46.9岁。患者的平均非刺激性唾液流率从放疗前（0.48ml/min）逐渐下降到放疗后 3 个月（0.12ml/min），放疗后非刺激性唾液流率比放疗前显著降低（P＜0.05）。患者的平均刺激性唾液流率从放疗前（0.78ml/min）逐渐下降到放疗后 1 个月（0.18ml/min），随后在放疗后3个月（0.23ml/min）时开始出现轻微回复。放疗前、放疗中和放疗后1个月的平均刺激性唾液流率差异显著。观察唾液百分比的变化，以放疗前基线为 100%计，刺激性唾液百分比在放疗中已下降到53.9%，在放疗后1个月时下降到41.7%，但在放疗后3个月后恢复到44.6%。 （2）由于 3 名患者失访，12 名患者进行了龋易感性评估。4 个时间点的Cariostat得分平均值分别为1.29，1.42，1.58和1.71，呈上升趋势；有8名患者在放疗后3个月内表现出比放疗前更高的Cariostat值。 （3）口腔干燥症问卷的评分与非刺激性唾液和刺激性唾液百分比分别呈负相关关系（P＜0.05），提示患者口干症评分的主观指标与唾液流率的客观指标结果一致。 2、横断面研究： （1）本研究共纳入35名患者，其中男22人，女13人，平均年龄46.2岁。支架组 18 人，非支架组 17 人，支架组中均无放射性龋，非支架组 17 人中 9人(52.9%)有放射性龋。Cariogram龋风险评估显示，低危4人（11.1%），中危7 人（19.4%），高危 24 人（66.7%）。LENT/SOMA 评分系统中 1 级、2 级、3级、4级分别有14人、17人、4人、0人。RTOG分级中仅有I级和Ⅱ级患者，分别为28人和7人。 （2）以距放疗结束时间段为分组依据，DMFT 组间差异具有统计学意义（P＜0.05），每隔5年DMFT有一个显著的增长；口干症问卷评分结果提示较高评分主要集中在放疗后 1 年内。以是否佩戴过支架为分组依据，支架组的DMFT和放射性龋数量少于非支架组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。 （3）相关性分析结果显示与 DMFT 相关的有统计学意义的指标有：是否佩戴过支架、放疗后时间、Cariostat值、唾液缓冲力，其相关系数分别为：r=-0.45， r=0.538 ， r=0.629 ， r=-0.418 （ P＜0.05 ）。放射性龋的发生与是否佩戴过支架（r=-0.605）、放疗后时间（值和分级）（r= 0.571 和 r= 0.543）、唾液 pH（r= -0.417）和唾液缓冲力（r=-0.460）、Cariogram 分级（r= 0.343）、张口度分级（r= 0.449）、Cariostat 值（r= 0.543）的相关性具有统计学意义（P＜0.05）。与口干症问卷评分相关的有统计学意义的指标有放疗后时间、唾液pH、味觉恢复程度、LENT/SOMA评分和RTOG分级相关（P＜0.05）。 结论： 1、放疗后所有鼻咽癌患者均出现了口腔干燥症，大多数患者的龋易感性增加。刺激性唾液流率可作为评价放射性口腔干燥症的客观指标，患者主观的口干症评分可作为口腔总唾液流量变化的评价指标。个性化口腔支架结合口腔健康管理可有效降低口腔干燥症的严重程度，并改善鼻咽癌患者放疗后的生活质量。 2、鼻咽癌患者放疗后，DMFT和放射性龋随时间急剧增加，在Cariogram龋风险评估模型中，高危患者占比超过一半。放射性龋与是否佩戴过支架、放疗后时间、唾液pH和缓冲力、张口度、Cariogram分级、Cariostat值有相关性，因此Cariostat值和Cariogram龋风险评估模型可用于预测鼻咽癌放疗后人群的龋易感性。个性化口腔放疗支架结合口腔健康管理对DMFT的增长和放射性龋有明显的预防效果。放疗半年以后，口腔干燥症及相关指标将相对稳定，虽然很难完全恢复到正常水平，但严重口干的患者数量极少。
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