摘要
第一部分 静脉内平滑肌瘤病临床特征分析和提出用于指导手术策略的分期分型 研究背景 静脉内平滑肌瘤病(Intravenous Leiomyomatosis,IVL)是一种罕见的、组织学良性但生物学上具有侵袭性的肿瘤，其起源于子宫平滑肌或子宫静脉壁，常可超出子宫范围，沿静脉回流方向通过子宫静脉、卵巢静脉或髂静脉延伸至下腔静脉内，进而可长入心脏和肺动脉，引起系列临床症状，严重时可因血流梗阻导致死亡。该病临床罕见，且发病隐匿，临床表现多样，缺乏特异性，容易因医疗机构对其认识不足造成临床漏诊，或者被误诊为妇科和静脉系统恶性肿瘤、血栓而延误治疗。然而，由于其罕见性，对IVL的认识主要来源于孤立的病例报告、小样本队列和有限的短期随访文献。因此，关于疾病特征、肿瘤预后的数据不足，手术经验缺乏。 目的 总结静脉内平滑肌瘤病的临床特征、手术治疗效果和总体预后，分析影响复发或残余肿瘤进展的危险因素，并提出疾病的分期分型和相应的手术策略，为指导制定临床治疗方案提供理论依据。 方法 回顾性收集北京协和医院于2002年1月至2022年12月间接受静脉内平滑肌瘤切除手术的患者。我们收集病例资料、围手术期参数，随访术后近远期并发症出现情况、肿瘤复发情况。我们分为完全切除和不全切除(肿瘤残余)两组分别对患者的术后结局进行分析，采用Kaplan-Meier方法、使用log-rank检验评估复发或残余进展与各种预后因素之间的关联。使用单变量Cox比例风险模型探究各种患者相关和手术相关的多变量对IVL复发或残余进展的影响。此外，我们提出新的分期分型系统，并以此来统计和归纳相关资料。 结果 共有216名患者被纳入研究，其中Ⅰ期92名（占42.6％），Ⅱ期39名（占18.1％）,Ⅲ期76名（占35.2％）,Ⅳ期9名（占4.2％）。中位随访时间为26.34个月。在此期间，18名（9.7％）接受肿瘤完全切除患者出现了复发，12名（39％）不完全切除患者出现了残余肿瘤进展。手术后的芳香化酶抑制剂（AI）辅助治疗和肿瘤在下腔静脉或心腔内的最大直径与复发或残余进展相关。而年龄以及手术后促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗等因素和与复发或残余进展无关。在不同分期中，患者症状、手术时间、出血量等参数有统计学差异。 结论 该研究是目前已发表文献中关于静脉内平滑肌瘤病的最大单中心报告，提供了有价值的临床特征总结、长期结局和手术技术经验。总体而言，该病手术治疗效果满意，并发症发生率低，复发少。我们提出的分类系统可以评估病变程度，有利于指导手术管理。 第二部分 单细胞测序技术揭示静脉内平滑肌瘤的肿瘤起源和发病机制 研究背景 静脉内平滑肌瘤病（Intravenous Leiomyomatosis,IVL）作为一种主要影响育龄期女性的罕见肿瘤，表现出沿血管侵袭性生长的生物学行为，体现了独特的组织生物学特征，它处于恶性肿瘤和良性肿瘤之间的交界位置，使其成为研究癌症发展的独具吸引力的研究模型。本文第一部分总结和分析了静脉内平滑肌瘤病的临床特征，但由此引出的很多问题如肿瘤来源、雌激素在肿瘤发生发展的作用以及疾病发病机制等内在病理尚未阐明。多种基于普通转录组RNA测序分析和反转录定量PCR技术的研究被开展以尝试阐明IVL潜在的分子生物机制。然而，这些研究在识别特定的细胞类型和理解IVL肿瘤异质性的复杂性方面仍然存在局限性。迄今为止，全球范围内尚无学者对静脉内平滑肌瘤病进行单细胞测序水平的研究，而单细胞分析技术对研究IVL的起源和理解细胞分子生物学水平的病理机制至关重要。 目的 采用单细胞分析技术，探究静脉内平滑肌瘤病的起源和肿瘤微环境、特异性发病机制，增加对疾病内在机理的理解，并探索这种罕见肿瘤潜在的靶向治疗分子靶点。 方法 收集来自7位静脉内平滑肌瘤病患者的共23个样本，其中包括19个肿瘤标本，并根据距离子宫的远近分为A段（初始段肿瘤组织）、B段（下腔静脉内的肿瘤组织）和C段（靠近心脏部分的肿瘤组织），以及2个子宫组织（N段）和2个静脉壁组织（V段）样本作为正常/“癌旁”组织对照。将样本制备成单细胞悬液，获得单细胞cDNA文库进行测序，使用生物化学分析，对细胞进行聚类和鉴定。对平滑肌细胞、间充质细胞群进行特异性分析，采用了包括细胞比例分析、差异表达基因（DEGs）分析、富集分析、数据映射、基因集评分、拷贝数变异（CNV）分析和基于线粒体基因突变的谱系追踪等多种方法进行分析，获取肿瘤内在的分子生物学信息。 结果 我们明确了肿瘤中一组来源子宫的平滑肌细胞群（SMCs）,具体表达了 ESR1、PGR1和IGF1，并且发现了其在转录失调与癌症相关基因的高度富集，以及多个与癌症相关的信号通路的激活。我们还观察到了间充质细胞（MSCs）和SMCs的转化现象，揭示了 MSCs在肿瘤发展中的重要作用。我们对MSCs的分析显示，在肿瘤样本中富集了几个亚群，其EGFR（表皮生长因子受体）通路激活，同时雌激素通路是失活的。 结论 我们确认了 IVL的子宫起源，发现了不依赖激素生长的平滑肌细胞亚群。我们鉴别出和细胞凋亡、血管生成以及癌化作用的基因组;发现了 IGF1和EGFR（表皮生长因子受体）的激活促进肿瘤生长，这可能为这种罕见肿瘤的靶向治疗的开发提供了依据。我们的发现为认识IVL复杂的内在分子生物景观、细胞异质性、潜在治疗靶点提供了宝贵的视野。
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