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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策,进行学术交流,传播病案信息管理经验,普及与提高病案信息科学知识,介绍国外卫生信息管理的新进展,交流促进国际疾病分类(ICD-10)在医院病案统计工作中应用的经验,促进医院病案信息管理的现代化,发展病案信息管理科学,为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下,为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全,为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    PDA技术在健康医学科护理记录中的应用效果观察

    官会莲郑艳晓杨英
    32-35页
    查看更多>>摘要:目的 结合临床实践经验,探讨PDA技术在健康医学科护理记录中的应用效果.方法 某科于2022年10月1日开始实施PDA技术,采用信封法,随机选取2021年11月1日-2022年9月30日收治的450例住院患者护理记录单作为实施前组,选取2022年11月1日-2023年10月31日收治的450例住院患者护理记录单作为实施后组,比较实施前后护理记录单缺陷发生率,并比较护理记录书写质量评分,比较PDA技术实施前后护理人员对记录方式的满意程度.结果 PDA技术实施后护理记录缺陷发生率0.89%低于实施前9.56%,差异有统计学意义(x2=34.145,P=0.000).PDA技术实施后护理记录管理要求、体温单、医嘱单和综合要求评分均高于实施前,差异有统计学意义(t=12.525、10.752、15.058、11.854,P<0.05).PDA技术实施后护理人员对记录方式满意度(100.00%)明显高于实施前(80.00%),差异有统计学意义(Z2=9.778,P=0.008).结论 PDA技术可减少健康医学科护理记录缺陷发生率,提高书写质量,减少护理记录差错,护理人员满意度高,值得推广.

    PDA技术健康医学科护理记录应用效果

    腹主动脉瘤腔内修复术ICD编码分析

    陆田田陆丹艳黎珍君虞丽霞...
    36-38页
    查看更多>>摘要:腹主动脉瘤是血管外科常见的一种动脉退行性疾病,可以发生在主动脉任何节段,尤以肾下部位最常见,目前主要的手术方式有开放手术,即腹主动脉瘤切除及人工血管重建术,以及腹主动脉瘤腔内修复术,首选治疗措施是腹主动脉瘤腔内修复术,编码于39.71.EVAR手术中进行的髂动脉支架置入应根据其手术目的选择编码,手术目的是治疗腹主动脉瘤时,仍编码于39.71.髂动脉支架置入的手术目的是治疗髂动脉瘤时,应对其进行附加编码,编码于39.79,手术目的是治疗非髂动脉瘤的髂动脉病变时才能编码于39.90.对于使用了开窗支架术的EVAR手术,还应对开窗手术进行附加编码,编码于39.78.编码EVAR手术时,要认真阅读手术记录,严格按照手术编码的查找步骤,在类目表中核对编码,根据类目表中的另编码和不包括等提示选择正确的编码.

    腹主动脉瘤腔内修复术腹主动脉瘤手术编码ICD-9-CM-3

    82.6拇指重建术编码规则应用探讨

    王海军部文茜王立新
    39-42页
    查看更多>>摘要:拇指重建术是治疗拇指缺损的主要术式,手术过程复杂方法多样,临床上常采用残端拇指化,示指转位拇指重建,足趾移植拇指重建,足拇甲瓣联合植骨拇指重建等手术方式.82.6拇指重建术分为82.61保留神经和血供应的整复术和82.69拇指的其他重建术.82.61拇指整复术包括同手手指转位到拇指,皮肤皮瓣移植到手用于拇指整复.82.69拇指的其他重建术,包括骨延长重建拇指、骨移植重建拇指、皮肤皮瓣移植重建拇指、对侧手指移植重建拇指、足趾移植重建拇指.主导词拇指化,重建术,移植物/移植,移植物/移植术,转位/移位,转移/转移术等可以相互转换.

    拇指整复术拇指重建术ICD-9-CM-3

    200例血管炎ICD-10编码分析

    张苑赵雨辰朱爱霞程晓峰...
    42-45页
    查看更多>>摘要:目的 通过对血管炎编码进行质量监控并对缺陷原因进行分析,以提高血管炎编码正确率.方法 选择某院2022年1月1日-2022年12月31日出院的主要诊断编码为血管炎的病案共200份.以2012年CHCC共识为标准对血管炎进行分类,并依据国际疾病分类ICD-10编码规则进行疾病编码的质量控制,分析缺陷发生的原因并制定改进措施.结果 发现31份血管炎病案存在编码错误,占比15.5%,错误类型分为:类目错误12例,未使用星剑号编码11例,M31亚目错误8例,分别占血管炎病案6%、5.5%、4%.结论 血管炎病案易发生错误编码,为提高编码正确率需要加强与临床医师沟通、提高编码人员专业技能、加强住院病案首页编码质控.

    血管炎ICD-10质控分析编码错误类型改进措施

    肌腱修补手术ICD-9-CM-3编码浅析

    王桐彭媛媛郑岩韩迪...
    45-48页
    查看更多>>摘要:肌腱修补术在临床上是一个广义的概念,对应的术式多样.由于编码员对术式的不了解及临床医师书写术式的不规范,导致肌腱修补手术的编码错误.通过对不同肌腱修补手术的列举,说明不同术式的区别,确定主导词从而查询正确的编码.单纯的手部肌腱缝合修补术82.42-82.45(其他部位83.64),手部肌腱固定于骨的修补术82.85(其他部位83.88),手部肌腱移植修补术(插补)82.79(其他部位83.81),手部肌腱转位替代受损肌腱功能修补术82.56(其他部位83.75).同时对6例临床实际手术记录进行解析,分析编码人员在编码过程中易混淆的知识点,通过提高编码员对临床知识的掌握程度及手术过程的熟悉程度,加强对ICD-9-CM-3中英文注释的解读,提升此类手术编码的准确性.

    肌腱手术手术编码:ICD-9-CM-3

    副神经节瘤伴儿茶酚胺心肌病ICD-10编码探讨

    降凌燕王亚慧李韶霞
    48-50页
    查看更多>>摘要:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(paragangliomas,PPGLs)是罕见的神经内分泌肿瘤,分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节,可产生儿茶酚胺.2017版WHO《内分泌器官肿瘤分类》和2022版WHO《内分泌和神经内分泌肿瘤分类》认为所有副神经节瘤均被视为恶性肿瘤,具有类似于上皮性神经内分泌肿瘤的可变转移潜能.通过对副神经节瘤伴儿茶酚胺心肌病案例的分析,应编码为:E88.907fI43.1*代谢性心肌病;E27.500x003儿茶酚胺分泌过多;C48.000x001腹膜后恶性肿瘤;M86800/3恶性节旁体瘤.遇到疑难编码时,病案科应组织专题研讨会,加强与临床、病理等科室的沟通,完善质控流程,建立编码考核制度,持续提升编码质量.

    嗜铬细胞瘤副神经节瘤儿茶酚胺心肌病ICD-10

    70例原发性IgA肾病编码质量分析

    林书豪陆田田陆丹艳黎珍君...
    50-53页
    查看更多>>摘要:目的 分析某院近两年原发性IgA肾病ICD-10编码错误的原因,提高编码正确率.方法 选取某院肾病科2022年1月1日-2023年12月31日出院诊断为原发性IgA肾病的病案共70份,按照ICD-10分类原则进行逐份核查,对住院病案首页疾病编码存在的问题进行汇总分析.结果 70例原发性IgA肾病中有38例编码错误,错误占比54.3%,其中未依据主导词指示选择类目的7例,未查阅病理报告致编码错误的23例,缺乏肾病病理学知识致编码错误的11例,未明确病理分型误用.8亚目的4例.结论 提高IgA肾病编码正确率,需建立正确的病理分型与编码对照关系,加强临床医师诊断书写规范性以及提升编码员业务水平.

    IgA肾病肾小球疾病编码ICD-10

    先天性胆管扩张症ICD-9-CM-3手术编码探讨

    池梼陈哲唐腾骞吴涛涛...
    53-55页
    查看更多>>摘要:先天性胆管扩张症分型复杂、手术方式专业性强,编码难点多.Todani分型是最常用的分型方式,它将先天性胆管扩张症分为五种类型,不同的临床分型将制定不同的手术方式.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb型的常见手术方式需要根据切除扩张胆管的范围,编码为51.63和51.69;胆道重建需要根据吻合部位进行编码,即胆总管空肠吻合术编码为51.36,肝管空肠吻合术编码为51.37,胆管空肠吻合术(肝内)编码为51.39;Ⅳa和Ⅴ型常见手术方式根据肝脏的切除术范围编码为50.22或者50.3,腹腔镜机器人辅助操作需要编码17.42;肝移植术编码为50.5,附加供肝来源的编码为00.91-00.93.编码员在工作中必须通读病案,明确先天性胆管扩张症的分型、手术切除范围以及胆道的重建方式,熟练掌握省略编码和另编码原则,结合案例难点分析,进一步提高先天性胆管扩张症的手术编码准确率.

    先天性胆管扩张症手术编码ICD-9-CM-3

    脊柱融合术ICD-9-CM-3编码解析

    赵佳徐长妍
    55-58页
    查看更多>>摘要:脊柱融合术是脊柱外科最常见的术式,其术式多样,ICD-9-CM-3编码不同.通过分析ICD-9-CM-3分类中81.0不同细目的含义,结合临床实际,应用手术案例,解析脊柱融合术的编码思路.根据手术的入路与融合的具体部位确定主要手术编码为81.0下的具体细目,颅颈、颈椎、颈胸椎融合分类于81.01-81.03,胸椎、胸腰椎的融合术分类于81.04-81.05,腰椎、腰骶椎的融合术分类于81.06-81.08,不使用未特指的脊柱融合术81.00,同时须另编码融合椎骨的总数81.62-81.64.再根据手术记录的具体内容,选择附加编码.并在充分理解编码规则的基础上,注意应省略的编码:骨移植术78.0、椎骨内固定术(与融合同一水平)78.59与利用术中切除的自体碎骨进行植骨的采集骨切除术.编码员只有积极参加编码培训,对编码原则进行系统学习,不断提升对医学知识的认知水平,才能正确编码.

    脊柱融合术ICD-9-CM-3手术编码

    血管瘤、血管畸形及血管瘤病的ICD-10编码探讨

    蔡志强王正雄周梦杰王燕...
    59-60,112页
    查看更多>>摘要:血管瘤、血管畸形及血管瘤病具有相似的临床特征,表现为暗红色或蓝紫色肿物突出于皮肤或者深部内脏器官,但其临床综合表现及组织形态学不同.血管瘤的病理特征是血管内皮细胞异常增生,被定义为肿瘤,其组织形态学为毛细血管瘤的应编码至(M9131/0)D18.0,卡波西样血管内皮瘤的应编码至(M9130/1)D48.1.血管畸形的组织结构没有内皮细胞的增殖,并非肿瘤,其组织形态学为毛细血管畸形的应编码至Q82.5,静脉畸形编码至Q27.9,动静脉畸形编码至Q27.3.血管瘤病则是有血管瘤相似临床表现但同时伴有其它特点的综合征或另类疾病,脑三叉神经血管瘤病编码至Q85.8,肝血管瘤病编码至K76.4.编码人员需要掌握这些疾病分类的知识,通过阅读病历中的细节,将其正确归类.

    血管瘤血管畸形ICD-10