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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

mrzazhi@chmra.org

010-65916817/85231071

100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    住院病案首页填写问题现状与研究进展

    于雪王峰
    1-4页
    查看更多>>摘要：目的 检索2018年-2022年住院病案首页相关文献,总结现阶段我国医院住院病案首页填写存在的问题,分析填写缺陷原因,总结质量控制方法,提出管理策略,为提高住院病案首页填写质量提供参考.方法 基于中国知识资源总库(CNKI),以"住院病案首页"或"缺陷"为检索词,检索2018年-2022年相关文献,并对其中有代表性的文献进行分析与总结.结果 共纳入140篇相关文献,其中2022年发文量最多,文献主要集中收录于《中国病案》.检索文献共涉及130 496份病案,20 322份病案(15.57％)存在缺陷,其中40.28％为工作单位、地址、电话、邮编未填写,28.83％为主要诊断填写错误.结论 住院病案首页填写质量重视度低、部门职权分工与信息系统不完善、缺少正规培训是住院病案首页填写错误的主要原因.对出现的问题提出针对性措施,可有效改善住院病案首页质量.

    住院病案首页原因分析质量控制管理策略

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    "双循环"机制在提高住院病案首页主要诊断编码正确率中的应用

    刘锐沈晓蓉孔彬
    4-6,86页
    查看更多>>摘要：目的 探讨"双循环"机制在提高住院病案首页主要诊断编码正确率中的应用,为有效提高主要诊断编码的正确率提供借鉴和参考.方法 质控科牵头成立专家组,从病案系统中每月等距随机抽取15％的住院病案首页进行审核,其中2022年6月1日-2022年9月30日作为实施前组共计2347份,有手术及操作1241份,2022年10月1日-2023年5月31日为"双循环"机制实施后组共计6737份,有手术及操作3625份.审核结果由质控科整理汇总,比较干预前后主要诊断编码正确率、临床医师和编码员相关监测质量指标.采用SPSS22.0统计软件进行统计学处理,P＜0.05表示差异有统计学意义.结果 "双循环"机制实施后审核的6737份病案中,主要诊断编码正确6410份,正确率为95.15％,较实施前组的88.96％明显提高,差异具有统计学意义(P＜0.05);实施后组医师主要诊断填写缺陷率由13.98％下降至3.34％(P＜0.05),编码员主要诊断编码不精确缺陷率由6.69％下降至2.88％(P＜0.05).结论 某院充分发挥"双循环"叠加效应,优化编码工作流程,使临床医师和编码员快速熟悉并掌握主要诊断选择原则,有效降低和防范人为缺陷的发生,从而逐步提高住院病案首页主要诊断选择及编码正确率,具有现实及可操作性.但在制度建设、流程再造上还存在欠缺,尚需在实践中进一步优化和完善.

    双循环临床医师编码员主要诊断编码正确率

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    某三甲中医医院住院病案首页逻辑校验对数据质量的影响

    邢寻飞张小琳
    7-9页
    查看更多>>摘要：目的 探讨住院病案首页逻辑校验规则对于提高中医住院病案首页质量的作用,为医保付费、绩效考核评价和医疗质量安全提供决策依据.方法 提取使用校验前2022年1月1日-6月30日16 399份住院病案首页作为对照组,使用校验后2022年7月1日-2022年12月31日18 237份住院病案首页作为实验组,用卡方检验分析两组住院病案首页填写准确率.结果 依据住院病案首页填写规范要求制定逻辑校验规则305条,实施逻辑校验规则后缺陷数量由1970下降到1105,准确率由87.99％提升到93.94％,经卡方检验,x2=377.88,P＜0.05,差异大多具有统计学意义.结论 建立建全中医住院病案首页逻辑校验规则,针对中医住院病案首页进行相应培训,大大减少了人工漏填、错填的情况,并保证了中医住院病案首页诊疗信息的完整性、准确性和合理性,提高了住院中医住院病案首页填写信息的质量.

    中医住院病案首页逻辑校验质量控制

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    三级编码质控能够有效增加编码正确率

    李晓鹏殷小磊李伟静张彬...
    9-12页
    查看更多>>摘要：目的 探讨编码质控管理在某三甲医院ICD编码准确性中的应用效果,逐步提高编码质量.方法 抽取某三甲医院2022年1月1日-2022年6月30日实施编码质控管理前的病案720份为对照组,抽取2023年1月1日-2023年6月30日实施编码质控管理后的病案720份为观察组.分别对这两组病案的诊断编码、手术编码准确性和完整性进行质控.统计编码准确率,分析错误编码原因,并制定改进措施.结果 对照组中编码正确584例,正确率81.11％;观察组中编码正确671例,正确率93.19％,两组结果分析差异有统计学意义.编码错误类型主要有主要手术操作编码选择错误、主要诊断编码选择错误、病理诊断编码错误或与诊断编码不匹配、未按规则进行合并编码及另编码等.通过实施编码质控管理后,编码总体错误率由18.89％降低至6.81％.结论 编码质控管理方法能够显著提高ICD编码的准确率,改进住院病案首页质量,促进医院医疗质量的提升.

    编码质控管理ICD编码准确性错误分析

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    品管圈下的信息化管理对策在电子手术护理记录单中的应用

    刘伟向承红耿苗苗徐艳杰...
    12-14页
    查看更多>>摘要：目的 应用品管圈活动实施干预对策的方法,以达到提升电子手术护理记录单书写质量的目的.方法 成立品管圈小组,以降低电子手术护理记录单书写缺陷发生率为主题,选取品管圈实施前2022年11月1日-2023年4月30日的856份电子手术护理记录单为对照组,品管圈实施后的2023年6月1日-2023年11月30日,同一组护理人员书写的862份电子手术护理记录单作为观察组,进行书写质量现状调查,将存在书写缺陷的记录单数据进行统计学分析,确认改进目标,通过品管圈手法制定对策进行干预,比较干预前后手术护理记录单书写缺陷发生率以及圈员的能力.结果 观察组电子手术护理记录单书写缺陷发生率为5.1％低于品管圈活动前的13.2％,差异具有统计学意义P＜0.05,品管圈活动目标达成率为104.55％,进步率为61.48％.圈员素质能力均正向成长.结论 品管圈活动的实施降低了电子手术护理记录单书缺陷发生率,提高了护理人员的素质和能力.

    品管圈手术护理记录单电子病历缺陷率信息化

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    PDCA管理法在提高中药饮片处方质量中的应用

    邱葵刘守波安卓玲
    15-17页
    查看更多>>摘要：目的 利用PDCA管理工具提升中药饮片处方质量,促进医院药学质量管理持续改进.方法 将PDCA质量控制管理前2018年8月1日-2019年1月31日期间随机抽取每月一周的处方共6930张作为对照组;PDCA质量控制管理后2019年2月1日-2019年7月31日期间随机抽取每月一周处方7075张作为观察组,共计14 005张处方作为研究对象.评价2组不规范处方、不适宜处方和超常处方的检出及质量改善情况.结果 对照组共检出不合理处方867张(12.51％),其中不规范处方710张(10.24％),不适宜处方78张(1.13％),超常处方79张(1.14％);观察组检出不合理处方244张(3.45％),其中不规范处方154张(2.18％),不适宜处方52张(0.73％);超常处方38张(0.54％).2组比较,差异均有统计学意义,P＜0.05.结论 PDCA管理模式可以有效提高中药饮片处方质量,促进了中药饮片处方信息化程度,推进了处方点评制度的完善,在处方质量管理中具有较好的应用价值.

    PDCA处方质量中药饮片处方点评处方合格率

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    住院病案首页辅助分析模型的构建及效果验证

    买丽克·伊明吴芳
    18-20页
    查看更多>>摘要：目的 构建住院病案首页的人工智能初筛模型并应用于分析,旨在为改善住院病案首页质量提供参考.方法 随机抽取某院2020年1月1日-2021年8月31日期间出院病案5000份作为模型构建对象,按照7:3的比例将所有住院病案首页分为训练集(n=3500)和测试集(n=1500).基于双向丰富语义的预训练语言模型(BERT)机制构建的BERT-迭代膨胀卷积神经网络(IDCNN)-多头注意力机制(MHA)-随机条件场(CRF)构建住院病案首页辅助分析模型,并对两个集合的住院病案首页进行分析.同时由病案室质控医师对训练集及测试集的住院病案首页进行初级质控,而后由5年工作经验以上的主治医师以上职称对住院病案首页信息进行复核质控,记录人工质控结果.最后将模型与人工分析结果进行一致性检验,验证BIMC模型的分析效果.结果 训练集及验证集中BIMC模型与人工评估结果的符合率分别为93.00％(3255/3500)和90.73％(1361/1500);两个集合中R-CNN模型与人工评估结果具有较高的一致性[Kappa=0.921(训练)/0.915(验证),P均＜0.001].结论 构建的BIMC模型对于住院病案首页分析效果与人工分析一致性较高,运用于住院病案首页分析的可行性较好,但仍需要进一步纳入更多住院病案首页提升模型对错误信息的识别准确性.

    人工智能模型双向丰富语义的预训练语言模型住院病案首页疾病诊断相关分组

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    构建线上门诊服务中心的实践

    程红燕张献文
    20-23页
    查看更多>>摘要：目的 评价北京市某三甲专科医院线上门诊服务中心在优化门诊流程、提高患者满意度方面的效果.方法 随机选取北京市某三甲专科医院2021年3月1日-2022年6月30日门诊就诊的312名患者为研究对象,依据2021年7月1日线上门诊服务中心成立前后进行分组,开展门诊线上服务前患者155例为对照组,开展线上服务后患者157例为实验组.对照组以传统方式就诊,实验组采用线上线下门诊服务相结合的方式就诊.比较两组患者门诊满意度、预约检查花费时间、往返医院次数等指标.结果 实验组预约检查平均耗时7.72±7.4分钟,对照组平均耗时22.5±26.2分钟,实验组患者预约检查花费时间明显少于对照组患者(P＜0.05).完成本次诊疗,对照组平均往返医院3.17±2.78次,实验组平均2.20±1.82次,实验组明显低于对照组(P＜0.05).两组患者对预约快捷程度、检查预约方式、预约检查花费时间、预约窗口的秩序和环境、检验检查报告查询、预约挂号、门诊服务总体满意度等存在明显差异,实验组满意度高于对照组(P＜0.05),实验组比对照组更愿意向亲朋好友推荐医院,(P＜0.05).结论 线上门诊服务中心优化了门诊服务流程,缩短了患者预约环节耗时,提高了患者检查的效率,提高患者满意度.

    线上门诊服务效果评价满意度

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    基于列线图模型对手术患者非计划再手术的风险预测

    豆娟赵英英吴嘉越胡国勇...
    23-28页
    查看更多>>摘要：目的 探讨非计划再手术的危险因素,建立预警模型,降低非计划再手术的发生率.方法 选取某医院2019年1月1日-2022年12月31日同次住院期间手术次数≥2次的患者信息12 786例.根据纳排标准,筛选出289例非计划再手术作为研究组,12 497例计划性再手术作为对照组;用单因素和多因素分析的方法,分析非计划再手术的影响因素,R软件构建预测非计划再手术发生的列线图模型,并验证该列线图模型预测效果.结果 非计划再次手术的发生率0.17％(289/161 554).单因素分析结果显示,两组在患者年龄、是否患有恶性肿瘤、前次手术方式、前次手术时长、前次主刀医师职称、麻醉分级、手术风险分级、切口等级、前次手术级别,差异有统计学意义(P＜0.05);多因素Logistic回归分析结果显示,前次手术时长、患有恶性肿瘤、麻醉等级≥P3、Ⅱ和Ⅲ类切口、前次主刀医师高级职称、三级与四级手术、手术风险等级2级和3级是影响非计划再次手术发生的独立危险因素,而微创手术方式是保护因素(P＜0.05).训练组UR发生风险的ROC曲线下的面积(AUC)为0.879(95％CI=0.7862～0.8589),验证组UR发生风险的AUC 为 0.831(95％CI=0.7385～0.8489).Hosmer-Lemeshow 校准曲线拟合度较好(训练组 P=0.892;验证组P=0.885).结论 非计划再手术的独立影响因素主要包括患者前次手术时长、患有恶性肿瘤、麻醉等级≥P3、Ⅱ和Ⅲ类切口、前次主刀医师高级职称、三级与四级手术、手术风险等级2级和3级、微创手术,基于以上影响因素构建的列线图模型具有较好的灵敏度和特异度,对临床医护人员及时识别高危患者并采取有效干预措施,降低非计划再手术发生具有重要意义.

    非计划再手术危险因素列线图模型

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    153例肾细胞癌病理亚型形态学编码分析

    苏丽红林家荣郭孟玲蔡雪玉...
    29-31页
    查看更多>>摘要：目的 分析肾细胞癌病理亚型形态学编码,提高形态学编码准确率.方法 通过医院病案信息系统检索某三甲综合医院2022年6月1日-2023年6月30日出院的主要诊断ICD-10编码为C64,且病理诊断为透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、肾细胞癌伴肉瘤样变、嫌色肾细胞癌、髓质样肾细胞癌的病案共计153份.结果 在153份病案中,编码员形态学编码错误的有86份,错误率为56.2％.错误占比分别为透明细胞肾细胞癌66.28％、乳头状肾细胞癌17.44％、嫌色肾细胞癌8.14％、肾细胞癌伴肉瘤样变5.82％、髓质样肾细胞癌2.32％.结论 肾细胞癌病理亚型较多,形态学编码较为复杂,编码人员应主动学习最新的WHO肿瘤分类,掌握ICD肿瘤编码规则,提高临床知识储备,与临床医师和病理科的医师建立有效的沟通机制,完善编码质控环节等方法提高编码准确率.

    肾细胞癌病理亚型形态学编码WHO肿瘤分类

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