期刊,中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） 2024年卷1期_国家学术搜索

查看更多>>摘要：患者男性，49岁，因"腹痛，腹胀，纳差6个月伴呕吐1 d"2023年9月13日于喀什地区第一人民医院消化内科住院，入院后检查腹部增强CT提示：左肾癌及左侧肾上腺癌，转移不除外，淋巴结转移（双侧锁骨上窝，纵膈，腹膜后，右侧髂血管旁淋巴结）（图1）。后完善PET-CT提示：（1）左侧肾上腺及左肾区代谢显著增高的软组织肿块，考虑恶性肿瘤并肾周筋膜转移；（2）左侧颈部（Ⅳ、Ⅴ区）、左侧锁骨上下窝、右锁骨下、左血管旁多发大小不等且代谢显著增高的淋巴结，考虑为淋巴结转移；（3）双肺多发结节，代谢增高，考虑肺内转移；肝S8代谢增高；（4）右后第7肋及右侧髂骨代谢增高灶，考虑骨转移；（5）贲门区代谢增高灶，必要时胃镜检查。

关键词：

肾细胞癌Xp11/TFE3重排琥珀酸脱氢酶（SDH）琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型肾癌

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广东省医学会泌尿外科疑难病例多学科会诊（第14期）——左肾原发恶性肿瘤并发于肺癌并脑转移

邓新军李正明李文彬

114-117页

查看更多>>摘要：患者，57岁，男性，因"肺癌并脑转移治疗6月，复查发现左肾占位3月"于2023年10月23日入广州市红十字会医院。6个月前，患者因"阵发性咳嗽伴胸背痛"就诊检查，CT示右肺上叶尖段占位，周围型肺癌并右肺门淋巴结转移（图1a），头颅MR示小脑、左侧顶叶占位病变，考虑脑转移瘤（图2a），行泌尿系彩超检查示双肾未见明确占位病变，肺肿物穿刺活检病理示肺腺癌（低分化），予"培美曲塞二钠800 mg+卡铂500 mg"联合"卡瑞丽珠单抗200 mg"治疗6次，肺部及脑转移病灶明显缩小（图1b～1c，图2b～2c）。3个月前，患者复查全身CT时发现"左侧肾脏存在一大小约2.5×2.8 cm实性占位病灶，考虑肾癌可能，为进一步诊治入院。患者起病以来，无血尿、腰痛等不适。

关键词：

肾细胞癌透明细胞癌肺癌脑转移免疫治疗靶向治疗

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"超微创"机器人杂交肾部分切除术的初步探索

李恒王少刚

118页

查看更多>>摘要：机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术（Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RAPN）已被广泛接受为T1a期肾癌微创的保肾策略。常规经腹腔入路的肾部分切除术术中需要打开同侧的结肠旁沟，较大范围地游离结肠或小肠系膜，显露肾静脉并在其后方分离出肾动脉。此种情况下，腹腔内创伤依然较大，尤其对既往有肾手术史者，分离难度和血管损伤的风险显著增加。因此，对于非复杂的肾肿瘤，如何微创切除，甚至将手术微创进一步由皮肤推进到腹腔层面，是围绕肾部分切除术探讨的热点问题。血管介入技术已经广泛应用数十年，其中，球囊封堵术已在大量研究中得到证实，其对于阻断远端血供具有良好的安全性和有效性。华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科团队曾尝试在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的引导下使用球囊封堵进行肾部分切除术。然而，此技术依赖具备专业DSA设备的杂交手术室，同时术者需要装备厚重的铅衣以减少电离辐射。更重要的是，在杂交手术室中体积庞大的DSA相关设备很难与达芬奇手术机器人配合使用。因此我们创造性地提出用腹腔镜超声（laparoscopic ultrasonography，LUS）引导球囊实现肾部分切除术中肾动脉的阻断。在LUS协助下，无需专门的杂交手术室，省略了转移患者至机器人手术间的步骤，降低了球囊脱位的风险。本视频对实现肾部分切"三连胜"的同时减小腹腔内创伤的新技术做了简要描述。与常规RAPN相比，"超微创"机器人杂交肾部分切除术的特点在于不必广泛游离结肠旁沟、肠系膜、升降结肠、下腔静脉等腹腔器官和组织，特别是不用打开肾门并解剖分离肾动静脉，因而降低了手术难度和手术风险。其优势在于：（1）适合部分追求更大限度微创的患者；（2）适合既往肾部分切除术、肾盂输尿管成形术、肾盂切开取石术后患者；（3）无需使用含碘造影剂，适合对含碘造影剂过敏、肾功能不全或甲状腺功能亢进的患者。

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单次锚定一体位机器人腹腔镜肾输尿管根治性切除+膀胱袖状切除+盆腔淋巴结清扫术

李腾成狄金明

119页

查看更多>>摘要：上尿路移形细胞癌（upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC）的标准术式为患侧肾输尿管全切加同侧膀胱袖状切除术，传统的手术方法为开放手术和腹腔镜微创手术。研究表明腹腔镜肾输尿管全切术治疗UTUC的疗效和改善患者生存率与开放手术相当。因开放手术需要在腹部作两处切口或一个长切口，创伤大、术后恢复慢，因此逐渐被腹腔镜微创手术替代。腹腔镜肾输尿管全切术的关键步骤是输尿管膀胱壁间段处理，常用方法是先经尿道电切镜处理患侧输尿管开口周围膀胱黏膜，分离出壁内段输尿管，电灼封闭输尿管开口后再将分离段输尿管推向膀胱外，该方法的缺点是术中尿液和肿瘤细胞外溢可能导致肿瘤种植转移。其他方法有：先游离输尿管下段和部分膀胱壁，用Hem-o-lok夹闭部分膀胱或采用直线切割闭合器切除膀胱壁段，该方式不能分辨切缘肿瘤情况，可能导致患侧输尿管末端残留和增加术后切缘阳性率。我们采用达芬奇机器人手术系统可以单次锚定一体位行肾输尿管根治性全切除+膀胱袖状切除+扩大盆腔淋巴结清扫，术中无需重新定位机器人手术系统和调整手术床，大大缩短了手术时间，同时具有在保证瘤控的情况下有效减少创伤、加快术后恢复等特点，值得临床推广。

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经尿道激光前列腺解剖性剜除术

刘小彭

120页

查看更多>>摘要：本视频采用前列腺尖部尿道黏膜预离断技术，改善BPH患者经尿道前列腺激光解剖性剜除术后早期控尿。其操作手术要点为：1．在前列腺尖部尿道黏膜及黏膜下组织（包括前列腺尖顶部分的前列腺腺体及尿道平滑肌），向两侧叶前列腺组织，拓展尖部平面，再环形离断增生腺体远端与尿道外括约肌之间的连接。这样可以避免在剜除增生腺体时，反复牵拉和撕裂尿道外括约肌，减少术后早期暂时性尿失禁的发生。2．前列腺尖部预离断后，从左侧或右侧尖部轻轻推挤腺体，可以更容易找到外科包膜平面，标志是可见清晰的血管平面。再向两侧拓展，递进分离至预离断的尖顶部层面。3．在剜除术中，分离平面使用镜鞘尖端的背侧及斜面形成的三角形楔入缝隙，推挤内侧腺体用以分离拓展外科包膜平面，尽量避免用镜鞘大幅度撬动腺体来分离增生腺体与外科包膜平面。这样也能减少对外括约肌的撬动挤压。当遇到前进阻力较大时，主动伸出光纤切段纤维连接，就能轻轻分离开平面，避免用力撬开。4．对于>80 g的腺体，分叶剜除可避免剜除时空间不足，导致对外科包膜和外括约肌的过度撬动。当一侧叶或中叶完全剜出后先推入膀胱，让另外一部分剜除有较大的空间。5．顶部的前列腺不会增生引起梗阻，为纤维基质部分。利用激光的精准切割，可以适当保留部分组织，具体方法详见视频。6．保留膀胱颈部内括约肌。剜除中叶时避免因为推挤导致膀胱颈6点处分离裂开。从外科包膜平面的侧面进入膀胱颈，再向上下拓展外科包膜平面，可以较好保护膀胱颈部内括约肌。术后我们根据情况留置尿管2～5 d，3个月内都能获得良好控尿。部分压力性尿失禁患者采用盆底肌训练可以完全康复。偶尔尿道滴尿，与老年患者合并基础疾病，括约肌本身功能不全，神经因素等有关。少部分患者术后LUTS持续1个月以上，可能与激光的炭化层较厚有关，坏死组织脱落排出，此时尿中白细胞增高不一定为炎症。

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