运用信息化手段提升病历质量的实践

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万方数据

中文摘要：为推进医院高质量发展和信息化建设，江苏省人民医院开发依托人工智能和医疗知识图谱的病历质控系统。该系统主要包括数据治理与上报、问题识别及实时质控提醒、运行病历和终末病历质控、质控规则配置及定制抽查任务、书写质量监测及统计分析五个功能模块，通过人工智能技术赋能医疗，对电子病历内涵完整性、完成时效性、格式规范性、逻辑合理性、前后一致性等内容进行实时监测，实现对病历内涵质量全流程的动态监控与统计分析。本文设计对照实验，对我院2024年3月19707份出院病历同时进行人工质控(对照组)和电子质控(实验组)对比，结果显示实验组病历质控率显著高于对照组，病历质控效率得到较大的提高，为病历质量管理提供数据支持和有力依据。该系统还需进一步融入病案管理质量控制指标，对接医院其他信息系统实现数据互通和抓取，运用PDCA循环管理持续改进。

作者：

金烨、朱甬倩、季海霞、邓洁、朱萍、荆芒

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作者单位：

江苏省人民医院、南京医科大学第一附属医院质量管理处,江苏南京 210029

江苏省人民医院、南京医科大学第一附属医院信息处,江苏南京 210029

关键词：

人工智能病历质量管理电子病历信息化建设

基金：

江苏省科协调研课题

项目编号：

JSKXKT2024030

出版年：

2024

江苏卫生事业管理

江苏省医学会

江苏卫生事业管理

影响因子：0.453

ISSN：1005-7803

年,卷(期)：2024.35(9)