目的:提高呼吸系统肿瘤住院病案首页主要诊断的填写准确率.方法:利用医院病案信息管理系统检索医院2021年1月1日-2021年12月31日期间出院患者住院病案首页主要诊断为呼吸系统肿瘤的病案725份,阅读病案有关记录并核对主要诊断,对主要诊断的选择进行汇总分析.结果:725份呼吸系统肿瘤为主要诊断的住院病案首页中,主要诊断错误的病案283份,不合格率39.03％,其中入院仅以放疗为目的的病案89份,占比31.45％,入院仅针对肿瘤患者进行一般对症治疗64份,占比22.61％,入院仅以化疗为目的的病案36份,占比12.72％,入院仅针对肿瘤的某一并发症进行治疗的病案29份,占比10.25％,其他目的入院的病案65份,占比22.97％.主要手术/操作填写错误的病案43份,不合格率5.93％,其中遗漏确定肿瘤性质的主要手术/操作的病案26份,遗漏肿瘤治疗性操作的病案17份.结论:通过对呼吸系统肿瘤主要诊断选择缺陷分析,主要错误在于临床医生摒弃患者实际入院目的作为主要诊断.
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