摘要
目的 探讨相关信息自动采集在输血病历书写中的必要性.方法 随机抽查某三甲医院2016年～2019年间输血病历共1100份,对其中输血相关医疗文书的完整性、规范性进行检查,记录检查结果,计算病案合格率、统计病历中输血相关信息记录错误、相关信息遗漏的发生率,并分析其对输血病历合格率的影响.结果 1100份输血病历合格率为48.64％,不合格病历565份,其中出现输血信息遗漏或者错误者381例(占比67.43％),包含仅由输血信息记录错误或者遗漏造成不合格病历291份;输血信息记录错误或者遗漏在病案首页、输血治疗知情同意书、输血治疗疗效评估表、输血病程记录、输血护理记录等5部分的发生率分别为24.18％、16.73％、5.64％、22.27％、11.09％;拟采用相关信息自动采集后,输血病历整体合格率可由48.64％提升至77.82％.结论 在输血电子病历书写过程中实施相关信息自动采集,能够大幅提高输血病历合格率.
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