摘要
目的:通过分析医患沟通记录缺陷的类型、频率,查找原因并提出对策,提升医师综合素质.方法:依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《电子病历基本规范(试行)》、河南省卫生计生委《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》及医疗核心制度的工作要求,抽检病历中医患沟通的完成质量.结果:抽检某院某月归档病历1266份,其中医患沟通记录存在缺陷病历为219份.缺陷类型共分11类,发现缺陷共计488项.主治医师沟通缺陷低于住院医师.结论:医患沟通记录体现医师的综合素质,并从侧面反映了医疗机构管理的人力资源水平.为提升医师综合素质,加强医患沟通培训、培养安全意识是重要途径;加强医患沟通制度建设、严格奖惩是必要保证.
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