目的:对肾衰竭透析患者的中心静脉导管非计划拔管(UEX)事件的原因进行分析[1],旨在为降低非计划性拔管事件的发生提供有价值的参考.方法:统计分析2017年1月-2018年12月期间自贡市第一人民医院肾内科护理不良事件上报软件中的透析患者的中心静脉导管非计划性拔管事件5例,对其运用根因分析法进行回顾性分析.结论:患者自行拔管为非计划拔管的主要脱落方式,其次为材质原因及患者活动;患者自我照顾能力较差(需要依赖)、意识状态不佳(昏迷、谵妄或躁动)[2]、无陪护(陪护无效)为非计划拔管事件发生的主要原因.
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