摘要
目的:总结分析导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题,并提出针对性的防范管理策略.方法:回顾性分析2007年1月～2013年12月我院血透室出现的全部不良事件的临床资料,主要从操作人员健康宣教环节、、护理核心制度、无菌观念,风险意识及自我保护意识等方面进行原因剖析.结果:导致不良事件原因从高到低排行为:责任感缺失,观察不到位、护理核心制度落实不到位、年轻护士培训不到位,技术不过关、风险意识及自我保护意识差、无菌观念薄弱、健康宣教不到位是导致不良事件的主要原因.结论:加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高护理人员的业务水平和综合素质,能有效控制血透室不良事件发生,提高护理工作质量,避免护患纠纷的发生.
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