摘要
患者女，53岁，因"发热伴头痛、头晕8 d"入院。入院8 d前，患者无明显诱因出现发热，在家自行测量体温最高38.0℃，发作时伴有头晕、头痛，进食后恶心、呕吐，休息10 min后可自行缓解，无意识障碍，自服泰诺林(上海强生制药有限公司，国药准字H19990007)效果不佳，体温持续高于37.5℃，遂至上海市东方医院重症医学科就诊。入院后体格检查：患者体温38.4℃，血压正常，意识清醒，呼吸稍急促，频率20次/分，双侧瞳孔大小正常，直径约0.25 cm，存在对光反射。皮肤巩膜黄染，颈部左侧有小结痂。双肺听诊呼吸音偏低，未闻及异常呼吸音。心率95次/分，心脏听诊各瓣膜听诊区未发现病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大。四肢肌力正常，病理征未引出。既往病史：有乙型肝炎病史；否认高血压、糖尿病等疾病史。实验室检查：白细胞计数7.73×109/L，血红蛋白108 g/L，血小板计数547.73×109/L，C反应蛋白高于160 mg/L，降钙素原1.01 μg/L，B型钠尿肽前体1 179 ng/L，D-二聚体15.87 mg/L，活性部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)42 s，纤维蛋白原1.44 g/L，肌酐56 μmol/L，白蛋白33.45 g，总胆红素127 μmol/L(间接胆红素52 μmol/L、直接胆红素76 μmol/L)，天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)359 IU/L，丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)558 IU/L。胸部CT示：双肺散在炎症，以右肺为主，双侧少量胸腔积液。腹部超声常规(肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱示：急性胆囊炎并胆囊结石。心脏超声检查示：二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，未见明显心包积液，左室收缩功能正常。诊断为：(1)发热待查：肺部感染？(2)肝功能异常，慢性乙型肝炎。入院后，心电监护，维持出入量平衡及电解质平衡，给予物理降温，口服泰诺林降温，同时给予抗感染、抑制胃酸、护肝等对症支持治疗。患者体温控制不佳，且有上升趋势，呼吸较前急促，血气分析示：pH 7.45，PO2 64.6 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，PCO2 31.1 mmHg，乳酸0.9 mmol/L，HCO3- 21.6 mmol/L，入院第3天患者体温高达39℃，考虑患者细菌感染的可能性小，病毒、支原体等感染可能性较大，感染控制不佳，为明确病原菌，遂紧急抽血培养送二代测序(next-generation sequencing，NGS)，同时考虑患者左侧颈部靠近锁骨内1/3处小结痂(图1)，追问病史：患者20 d前有爬山住民宿等旅居史；第2天回报结果示：恙虫病东方体(序列数：1048、相对丰度：88.87%)，诊断考虑为：(1)多器官功能障碍(呼吸、肝、凝血系统)；(2)血流感染，恙虫病东方体；(3)慢性乙型肝炎。更换抗生素为多西环素(广东健信制药股份有限公司，国药准字H20051974)＋阿奇霉素(海南倍特药业有限公司，国药准字H20067075)联合抗感染治疗。多西环素第1天负荷剂量为400 mg，之后200 mg，每日1次，静脉滴注。第2天患者体温慢慢降至正常，患者神志清醒，呼吸平稳，第3天复查相关指标示：降钙素原0.59 μg/L，总胆红素34.70 μmol/L，AST 59 IU/L，ALT 58 IU/L，白细胞7.84×109/L，血红蛋白99 g/L，血小板2.44×1011/L；血气分析示：pH 7.47，PO2 91.4 mmHg，PCO2 29.4 mmHg，乳酸2.7 mmol/L, HCO3- 21.5 mmol/L。临床转归：在更换抗生素治疗5 d后，患者一般情况尚可，体温正常，氧合情况好转，肝功能较前好转，康复出院。
基金项目
浦东新区卫生健康委临床高峰学科建设计划(PWYgf2021-03)
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