摘要
患者男，26岁，2018年12月20日因"乏力、发热1个月"就诊于联勤保障部队第九四〇医院血液科，血常规示：白细胞计数1.84×109/L，中性粒细胞计数0.24×109/L，红细胞计数2.0×1012/L，血红蛋白56 g/L，血小板计数13×109/L。骨髓细胞形态学示：骨髓有核细胞增生低下；粒细胞与红细胞比例为1.8∶1；粒细胞增生减少，中幼粒细胞以下阶段可见，以成熟细胞增生为主，形态染色无异常；红细胞增生，以中、晚幼红细胞增生为主，形态染色基本正常；淋巴细胞比例增高，形态正常；全片未见巨核细胞，血小板少见；骨髓组织中的细小颗粒较易见，内造血、非造血细胞均可见。网织红细胞比例为0.46%。染色体核型为46，XY。诊断为：再生障碍性贫血重型Ⅰ型。给予口服环孢素软胶囊(杭州中美华东制药有限公司，国药准字H10960122)联合十一酸睾酮软胶囊(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H10970240)治疗3个月，病情持续反复，依赖输血支持。期间配型无人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)同胞全相合供者，最终于2019年4月2日行弟供兄HLA单倍型异基因造血干细胞移植[1](AB型供A型)，输注异基因干细胞过程顺利，血象逐渐恢复，移植后14 d白细胞植活(粒细胞>0.5×109/L)，22 d血小板植活(血小板计数>20×109/L)。按期检查呈完全供者型嵌合，移植后合并肺部细菌及真菌感染，给予多种药物抗感染治疗。因患者肾功能受损严重，调整为吗替麦考酚脂胶囊(mycophenolate mofetil capsules，MMF，上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031240)免疫抑制治疗，预防移植物抗宿主病[2]。移植后6个月病情逐步平稳，长期服用MMF及抗真菌药物。2020年1月25日，患者出现高热，体温38～39℃，并突发意识障碍，癫痫，送至外院就诊，肺部CT检查未见明显异常，予抗感染、抗真菌及控制癫痫药物治疗，仍有间断发热，头颅磁共振成像检查提示左侧额叶占位性病变，请多学科会诊后考虑：颅内肿瘤，多考虑转移瘤，评估无法手术，家属放弃治疗出院，继续原有药物联合丙戊酸钠片(湖南省湘中制药有限公司，国药准字H43020874)治疗。在家休养期间间断发热，体温波动约为38℃，生活可自理。2020年3月20日，患者复查血常规提示白细胞、红细胞、血小板均减少，伴左侧阴囊肿胀，再次就诊于第九四〇医院血液科，胸部CT示：左肺下叶慢性炎症并肺膨胀不全，左肺上叶前段结节；两肺间质增生；左侧胸膜局限性增厚、粘连；少量心包积液；纵隔多发增大淋巴结，双侧腋窝多发稍大淋巴结。彩超示：左侧附睾弥漫性肿大，睾丸鞘膜腔积液，考虑炎症所致。入院后仍有不规律发热，予以注射用亚胺培南西司他丁钠(美国Merck Sharp & Dohme Corp公司，国药准字J20180060)联合利奈唑胺片(美国Pfizer Pharmaceuticals LLC公司，国药准字H20181089)抗感染治疗，2020年3月26日晨，患者再次出现意识丧失、口吐白沫，大小便失禁症状，数分钟后自行缓解。复查头颅磁共振成像示(图1)：左侧额叶、枕叶异常信号影(3枚)，脑膜增厚、强化，以上多考虑脑膜炎并颅内占位性质待定。腰椎穿刺术脑脊液压力200 mmH 2O(1 mmH2O＝0.098 kPa)。脑脊液生化、常规未见异常，细菌、真菌、结核及巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA定量检测均为阴性，血清结核杆菌特异性细胞免疫反应阳性。患者陆续出现腰背部及右侧小腿皮下逐步增大软组织包块，最大约2 cm×2 cm，质韧，活动度差，无压痛，无局部皮肤充血改变。结合病史、体征及症状，住院期间多次请神经内科、神经外科及影像科会诊，考虑颅内占位不排除肿瘤或肉芽肿形成，颅内占位无法行活检检查。于2020年4月8日行腰部包块超声引导下穿刺活检术，病理提示(图2)：送检皮肤及皮下组织可见凝固性坏死，抗酸染色找到少许阳性菌，符合结核感染。诊断：移植后多发结核病，给予异烟肼片(杭州民生药业股份有限公司，国药准字H33021636)、利福平胶囊(杭州民生药业股份有限公司，国药准字H33022466)、吡嗪酰胺片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020800)、莫西沙星片(德国拜耳医药保健股份公司，国药准字J20150015)四联抗结核治疗，继续口服MMF免疫抑制剂及丙戊酸钠片，2周后发热逐渐缓解，2020年4月11日开始再次出现午后高热，体温38.5～39.0℃，右侧胸背部新发囊性包块。于2020年4月15日行右侧胸背部囊性包块超声引导下穿刺示淡黄色脓液，化验细菌及真菌培养阴性，抗酸染色强阳性。更换为异烟肼片、利福平胶囊、吡嗪酰胺片、盐酸乙胺丁醇(成都锦华药业有限责任公司，国药准字H51020917)四联抗结核，2020年5月20日体温恢复正常，皮下结节缩小，癫痫症状再无发生，治疗有效出院继续抗结核药物治疗。2021—2023年患者定期复查，病情平稳。
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