旌阳区第三人民医院以"高血压、糖尿病"两慢病管理为突破口,打通慢病管理主循环.将慢病工作室升级为慢病管理中心,通过"挂号、诊疗、缴费、取药"的一站式服务,提供包括"慢病诊疗、慢病随访、慢病连续长处方、上下级医院转诊、健康档案管理、家庭医生签约、健康咨询"等在内的全周期管理.建立以全科医生为主体、全科专科联动、医防融合的家庭医生签约服务模式.设置健康小屋,承接检后、出院、诊后等人群在院外的自助式健康指标监测,监测数据自动上传到医院信息平台,居民获得医生在线健康评测和指导,打通了健康管理、慢性病监测以及全科医生数据连接和共享.在畅通慢病管理侧循环方面,以村为单位,成立慢性病患者自我健康管理小组,定期开展活动;推出"慢病健康管理小课堂"公益讲堂;向辖区内慢病患者发放"健康存折",树立自己是健康第一责任人的意识.利用大数据强赋能,拓展慢病管理外循环,搭建"互联网+慢病"云管理平台,患者在家测量血压/血糖,医院后台、患者本人及其子女同步收到测量数据,三方共管,实现智能监测.小切口深突破,以信息化技术为支撑,通过"防、管、治、转、随"五位一体,探索慢性病全链条管理新模式.
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