摘要
目的 分析住院病案首页病情信息填写质量的缺陷原因并对质控管理提出整改意见.方法 调取惠州市中医医院2021年1—6月间3349例住院病案首页作为研究资料展开回顾性分析,以2016年版《住院病案首页数据质量管理与控制指标》为标准,观察住院病案首页病情信息填写占比、填写正确率及填写错误案例原因.结果 3349例住院病案首页,入院病情选项1"有"3050例,占比91.07％(3050/3349),其次为选项3"情况不明"199例,占比5.94％(199/3349),选项2"临床未明确"62例,占比1.85％(62/3349),最少为选项4"无"38例,占比1.13％(38/3349);入院病情填写正确病案2877例,占比85.91％(2877/3349),其中选项1"有"填写正确2695例,占总正确病例的93.67％(2695/2877),占总填写为"有"病例的88.36％(2695/3050),选项2"临床未明确"填写正确38例,占总正确病例的1.32％(38/2877),占总填写为"临床未明确"病例的61.29％(38/62),选项3"情况不明"填写正确116例,占总正确病例的4.03％(116/2877),占总填写为"情况不明"病例的58.29％(116/199),选项4"无"填写正确28例,占总正确病例的0.97％(28/2877),占总填写为"无"病例的73.68％(28/38);填写错误病案472例,占比14.09％(472/3349),原因有疾病理解错误356例,占比75.42％(356/472),问诊时漏诊63例,占比13.35％(63/472),书写错误41例,占比8.69％(41/472),填写标准理解错误11例,占比2.33％(11/472),隐瞒事实1例,占比0.21％(1/472).结论 住院病案首页病情信息填写质量的缺陷主要来自于对疾病认知不全面及问诊漏诊,因此应加强相关人员疾病相关知识培训以避免病情填写错误.
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