摘要
目的 基于根本原因分析法(RCA)分析住院患者发生烫伤的原因.方法 选取莆田市第一医院于2019~2021年发生烫伤不良事件的数据进行分析,基于RCA探讨22例住院患者发生烫伤的原因,制定改进措施,以减少住院患者烫伤不良事件的发生.结果 基于RCA分析前,2019和2020年烫伤不良事件的发生率分别为8.60%和5.04%,基于RCA分析后,2021年的烫伤不良事件发生率为0.65%,较2020年明显降低(P<0.05).结论 基于RCA制定的防烫伤措施能有效减少住院患者烫伤不良事件的发生.