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中国医疗保险
中国医疗保险

月刊

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中国医疗保险/Journal CHINA HEALTH INSURANCE
查看更多>>本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险（生育保险、工伤保险）综合性科技期刊。杂志以服务医药卫生体制为主旨，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容，主要面向中央及地方的医保行政经办机构、定点医疗机构、药店、药企和高等院校的专家学者等。
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    DRG付费下医院高倍率病例现状及费用结构分析——以武汉市某三甲医院为例

    丁敬美蔡洁韩磊孙明...
    79-86页
    查看更多>>摘要：目的:通过分析武汉市某三甲医院DRG支付实施3年中高倍率病例的特征,探索高倍率病例的管理方法.方法:以武汉市某三甲医院2021年1月—2023年12月DRG入组病例中的高倍率病例为研究对象,采用描述性统计方法分析高倍率病例的基本特征和费用结构.结果:样本医院3年间的高倍率病例合计1585例(2.40%),年龄为64.00(51.00,74.00)岁,住院天数为15.06(10.00,24.66)天,病组权重为0.59(0.30,0.93).所有患者的住院费用中位数为27116.08元,单项费用占比超过10%的三个单项费用分别是药费(22.85%)、检验费(17.94%)和治疗费(10.32%).病例数前三位MDC为MDCB、MDCE和MDCC,前三位ADRG为BR2、ES2和CX1,前三位DRG病组为BR25、ES25和ES23.结论:样本医院高倍率病例发生率相对稳定,且以非疑难重症病组为主,尽管患者例均住院费用变化较小,但6个关键单项费用持续变化.建议从实施病种分类管理、规范临床路径、开展DRG数据分析和加速信息化建设等方面对高倍率病例进行管理.

    DRG高倍率病例费用结构病种分布

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    省内异地就医DRG/DIP付费改革探析——以山东省为例

    张智勇姜伟范其鹏王子铭...
    87-92页
    查看更多>>摘要：目的:通过分析山东改革成效和治理经验,为其他省市推进异地就医支付方式改革提供参考借鉴.方法:基于国家医疗保障局CHS-DRG1.1修订版分组器,使用描述性统计方法分析改革前后的基金支付、医疗费用和病种结构等情况.结果:山东异地住院费用支付方式改革取得积极成效,同一地区本地和异地同质化效果显现,但改革深层次问题未完全解决,面临着病种结构不够合理、跨区域"同病不同价"问题.结论:亟须加快推进分级诊疗,加强成本核算,完善预算结算清算措施,直至破解异地就医不平衡不充分问题.

    异地就医DRGDIP医保基金使用效能

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    基于肺恶性肿瘤内科诊断组的病例复杂度衡量模型对比研究

    张亚楠刘玲孙建勋
    93-98页
    查看更多>>摘要：目的:基于肺恶性肿瘤内科诊断组探讨不同病例复杂度衡量模型的异同,为进一步优化DRG分组提供参考.方法:以河南洛阳某三甲医院2019-2022年2131例肺恶性肿瘤内科诊断组为研究对象,分别采用MCC/CC表、PCCL模型和ECC模型计算出研究对象的病例复杂度,通过决策树构建分组,并对分组效果进行对比分析.结果:肺恶性肿瘤内科诊断组按MCC/CC表分为3组,CV值分别为0.51、0.57和0.62,RIV值为0.02;按PCCL模型分为5组,CV值分别为0.57、0.57、0.50、0.76和0.70,RIV值为0.14;按ECC模型分为3组,CV值分别为0.61、0.63和0.49,RIV值为0.03.根据非参数检验结果,各基本组的组间住院费用差异有统计学意义.结论:基于分组性能,MCC/CC表和ECC模型优于PCCL模型,不同ADRG下MCC/CC表和ECC模型分组效果有待进一步对比研究.

    DRG肺恶性肿瘤内科诊断组病例复杂度衡量模型决策树

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    惠民保业务可持续发展研究

    马振涛林琛郎堃
    99-106页
    查看更多>>摘要：目的:结合地区实践,分析惠民保可持续发展所面临的挑战并提出建议.方法:系统分析山东省16地市惠民保运营数据,总结成效与不足.结果:惠民保发展存在参保率不高、稳定参保率难;普惠性与商业性之间界限不清,实现难度大;人群结构偏差难保证,"死亡螺旋"风险大等挑战.结论:应厘清职责边界,发挥政府和市场的协同作用;强化政策支持,放开客户二次开发限制;实行人群分类、产品分层与报销分段相结合,精准化产品设计;加大服务加持,增强惠民保业务粘性.

    惠民保基本医保死亡螺旋可持续发展

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    惠民保治理模式的推进机制与经验启示

    孔令怡
    107-112页
    查看更多>>摘要：近年来,各地惠民保的发展质量一般,无法满足群众的医疗保障需求.本文以浙江省L市实践为例,深入探讨惠民保治理模式的推进机制与经验启示,从价值、支持与能力三个维度分析L市惠民保的成功要素.研究发现,惠民保的成功不仅在于政府、民众与商保公司的价值共识,还依赖于制度与技术的双重驱动.L市充分发挥政府对市场的宏观调控作用,找准商业保险和基本医保的结合点,实现医保制度的"小切口、大改革",为有效改善群众"看病贵""因病返贫"问题提供现实和理论参考.

    惠民保多层次医疗保障三圈理论

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    荷兰长期护理服务质量监管的经验与启示

    郑钧壕杨磊
    113-124页
    查看更多>>摘要：目的:针对长期护理保险服务质量监管问题,本研究深入分析荷兰长期护理服务质量监管标准、过程和干预措施,为提升我国长期护理保险服务质量提供可借鉴经验.方法:运用文本分析法,整理荷兰长期护理服务质量监管的可借鉴措施与经验.结果:作为最早一批建立长期护理社会保险制度的国家,荷兰在为有护理需求的个体提供复杂多样的护理服务的同时,坚持以人为本的质量监管原则,建立多部门合作的护理服务提供者质量监管体系,设立公开透明且惩罚严苛的信息收集制度,制定系统性的质量监管干预措施.结论:长期护理服务质量监管对实现长期护理保险目标、管理长期护理服务资源和促进长期护理保险健康、可持续运营具有重要作用.借鉴荷兰长期护理服务质量监管经验,我国应建设以人为本的护理服务质量监管体系,重视护理服务提供者的管理水平,完善非正式护理服务体系,建设长期护理服务质量监管信息平台.

    长期护理服务质量监管长期护理保险荷兰

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    征稿启事

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