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中国医疗保险
中国医疗保险

月刊

1674-3830

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100013

北京市东城区和平里中街17号天元和平大厦6层（东侧）

中国医疗保险/Journal CHINA HEALTH INSURANCE
查看更多>>本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险（生育保险、工伤保险）综合性科技期刊。杂志以服务医药卫生体制为主旨，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容，主要面向中央及地方的医保行政经办机构、定点医疗机构、药店、药企和高等院校的专家学者等。
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    我国DRG/DIP支付方式改革政策的发展特征研究——基于231份政策文本的量化分析

    杨华磊胡慧娟李双双唐丽丽...
    70-78页
    查看更多>>摘要：政策是促进改革纵深发展的重要推动力,为探究DRG/DIP支付方式改革相关政策的发展特征,本文采用政策文献计量法、内容分析法和社会网络分析法,构建"发布数量—发布形式—发布主体—政策力度—作用对象—政策工具"六维分析框架,对我国DRG/DIP支付方式改革相关政策进行量化分析.结果发现:我国DRG/DIP支付方式改革相关政策的数量随时间呈现出"增加—减少"的趋势,反映了从试点探索到确定推广,再到优化调整的过程;发布形式层次较低,缺乏权威性;整体效力呈现出"上升—骤减"的趋势,平均效力较低,与初期国家鼓励地方广泛探索尝试的特点相符;作用对象多样化,以改革实施方案为主;政策工具使用综合性强但不均衡.基于上述分析,本文提出以下政策建议:为加强DRG/DIP支付方式改革,从顶层设计入手提升政策效力与执行力,优化作用对象结构以激发协同效应,调整并增加需求型政策工具的使用,进而促进多元主体间的合作与政策协同性的增强.

    DRGDIP政策体系量化分析内容分析

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    肺恶性肿瘤内科诊断组DRG分组方案研究

    张亚楠刘玲孙建勋
    79-84页
    查看更多>>摘要：目的:分析肺恶性肿瘤内科诊断组住院费用的影响因素,设计DRG分组方案,为研究对象分组方案优化提供案例分析和参考.方法:收集洛阳市某三甲医院2019-2022年肺恶性肿瘤内科诊断组的患者住院信息,采用K-means聚类和支持向量机分析住院费用的影响因素,通过CHAID算法构建DRG分组方案.结果:治疗方式、住院天数被纳入分组模型,最终生成6个DRG组,各DRG组的组内一致性好,组间差异性显著,分组效果好.结论:对于肺恶性肿瘤内科诊断组,住院天数分组效果好,但不适合作为分组节点;治疗方式有助于完善研究对象的DRG分组,但其划分方案有待进一步研究.

    肺恶性肿瘤内科诊断组疾病诊断相关分组聚类支持向量机决策树

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    医疗服务价格改革与DRG支付协同推进的探索实践——以四川省乐山市为例

    韩佳锟李建王素英刘坤...
    85-91页
    查看更多>>摘要：深化医疗服务价格改革与医保支付方式改革都是深化医疗保障制度改革的重要部分,通过一系列改革举措,促进医疗卫生事业高质量发展是我国医疗保障制度的重要目标.本文以四川省乐山市为例,从医疗服务价格改革试点机制和DRG支付方式改革机制入手,分析医疗机构在两项改革中的对策和关注点,并通过医疗服务价格项目与DRG具体病例的关联,动态调整DRG组权重,研究探索医疗服务价格调整机制与DRG支付方式改革协同推进的具体应用路径、存在问题与推广建议.

    医疗服务价格改革医保支付方式改革DRG

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    耗材集采政策对膝关节置换术患者住院费用的影响——基于某三甲医院真实世界数据研究

    黄鹤妹段文厚裴曌
    92-98页
    查看更多>>摘要：目的:评估耗材集中采购政策对膝关节置换术患者费用的影响,分析费用变化规律,为合理控制该类手术费用提供证据.方法:利用政策实施前后的真实世界数据,采用断点回归分析耗材集中采购对膝关节置换术患者住院费用的影响.结果:耗材集中采购政策实施后,膝关节置换术患者的住院费用显著下降.最优带宽约为57.48天,在2022年4月30日,患者平均住院费用降低了23311.29元.在1/2最优带宽下,费用降低了24923.05元,而在2倍最优带宽下,费用降低了21547.30元.不同带宽下的局部平均效应略有差异,但总体呈现下降趋势.结论:耗材集中采购政策有效降低了膝关节置换术患者的住院费用.建议医院管理者严格执行集采政策,完善临床路径标准化诊疗行为,进一步降低患者费用.此外,相关部门应稳步扩大集采范围和加强监管,确保政策的有效实施,从而提高患者对医疗服务的可及性和可负担性.

    耗材集采政策膝关节置换术住院费用断点回归

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    冠脉支架集采对急性心肌梗死治疗的影响

    赵利洁邵炎涛
    99-104页
    查看更多>>摘要：目的:急性心肌梗死严重威胁人民生命健康,因急性心肌梗死产生的医疗费用成为我国居民的重要经济负担.2021年始冠脉支架集采政策在广西落地实施.本研究旨在评价冠脉支架集采政策在广西落地后的实际效果.方法:回顾性研究广西某三甲医院2019年1月1日—2023年12月31日出院主要诊断为急性心肌梗死的病案首页数据,分为集采前组和集采后组,比较两组患者PCI治疗率以及住院费用等.结果:集采前组急性心肌梗死PCI治疗率为81.3％,集采后组急性心肌梗死PCI治疗率为85.6％,提高4.3个百分点,经Logistic回归分析,差异有统计学意义(P=0.033).冠脉支架集采后急性心肌梗死行PCI患者的住院总费用降低,经多元线性分析,差异有统计学意义(P=0.037).结论:冠脉支架集采政策的落地实施取得良好的效果.

    冠脉支架集采急性心肌梗死PCI

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    基于SPO模型的定点医疗机构医保合规管理路径探析

    梁瑜璠王岳
    105-110页
    查看更多>>摘要：为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以"结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)"为核心的定点医疗机构医保合规管理体系.建议在结构管理上,设立定点医疗机构医保合规的规章制度及组织架构;在精细化管理过程中,完善"事前提醒—事中监管—事后分析"全流程医保合规运行机制;在结果管理上,建立医保监管平台数据及医患双方医保使用满意度调查反馈机制.本文认为构建定点医疗机构医保合规管理机制能推动我国医保基金管理实现被动监管与主动合规的结合,有利于保障我国医保基金的安全稳定.

    定点医疗机构医保欺诈医保合规管理SPO模型

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    惠民保支持罕见病保障的现实挑战与优化方向——基于协同治理的视角

    胡宏伟刘堂森
    111-123页
    查看更多>>摘要：罕见病用药保障是我国重要的民生工程之一,在罕见病多层次医疗保障体系中亟须惠民保发力.本文在分析惠民保四种运行模式、罕见病四种保障方式的基础上,提出惠民保罕见病保障面临"死亡螺旋"加速、利益冲突激化、信任危机加剧等挑战.从协同治理的视角分析,其根本原因在于政府与市场协同不充分,包括目标分歧和互信不足、逻辑冲突和责任推诿、激励有限和共建不力、数据壁垒和平台限制.在此基础上,本文提出惠民保罕见病保障的优化路径需要政府提供与惠民保政策功能相匹配的支持,惠民保在罕见病保障扩面、待遇提升两方面还应进一步强化.

    惠民保罕见病罕见病用药保障

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    法国广覆盖的商业健康保险实施经验及启示

    齐怡嘉张璐莹冯逸佳李骄阳...
    124-128页
    查看更多>>摘要：目的:总结法国以社会医疗保险为主的商业健康保险发展经验,为我国社会医疗保险环境下的商业健康保险发展提出建议.方法:采用文献研究法,梳理法国商业健康保险的运行机制,总结其运行经验与特点.结果:法国商业健康保险覆盖率高,与法定医疗保险的福利待遇衔接紧密,监管制度规范,运行效果良好.结论:我国应不断提升商业健康保险覆盖率,设定基础保障水平,推动商业健康保险多元化发展,并在未来继续促进普惠型商业医疗保险规范化发展,以应对和解决我国商业健康保险面临的一系列挑战.

    法国商业健康保险广覆盖启示

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