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期刊信息/Journal information
中国病案
中国病案

月刊

1672-2566

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100020

北京市朝阳区白家庄路8号首都医科大学附属北京朝阳医院

中国病案/Journal Chinese Medical RecordCSTPCD
查看更多>>本刊是我国医学病案学与病案信息管理学科的专业学术期刊。主要任务是贯彻我国卫生工作方针政策，进行学术交流，传播病案信息管理经验，普及与提高病案信息科学知识，介绍国外卫生信息管理的新进展，交流促进国际疾病分类（ICD－10）在医院病案统计工作中应用的经验，促进医院病案信息管理的现代化，发展病案信息管理科学，为卫生改革与发展服务。当前在党的三个代表思想指导下，为宣传贯彻科学发展观、落实“医院管理年”、提高医疗服务质量、保障医疗安全，为卫生改革与发展做好服务工作。本刊以病案信息管理和医院管理工作者、临床医务人员为主要对象。
正式出版
收录年代

    基于某院2378份住院病案首页的编码质量分析

    王斌姬世兴张敏
    1-4页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析某院住院病案首页的编码质量了解编码现状,为提高疾病与手术操作编码质量提供参考.方法 随机抽取某院 2021 年 5 月 1 日-2021 年 12 月 31 日出院病案,由 1 名编码质控员对全院 22个临床科室已编码病案进行住院病案首页质控,每月随机抽取约 300 份住院病案首页,一共抽取并质控了2378 份住院病案首页.根据国家卫生健康委发布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)》判断诊断与手术及操作选择正确与否;根据国际疾病分类(ICD-10)第一卷和第三卷、手术操作分类(ICD-9-CM-3)(2011版)中的编码原则判断编码正确与否,再根据质控结果生成的疾病编码评价表分析某院编码员的编码情况.结果 质控的 2378 份住院病案首页中,无缺陷的 1892份,有缺陷的 486 份,缺陷率为 20.44%.在缺陷的 486 份病历中,主要诊断编码缺陷 100 份,其他诊断编码缺陷355份,主要手术及操作编码缺陷40份,其他手术及操作编码缺陷65份,分别占总缺陷份数的20.58%、73.05%、8.23%、13.37%.对有缺陷的 486 份病案进行仔细查阅,其中疾病诊断编码中缺陷最多的是多编码,占比 28.13%,手术及操作后中编码缺陷最多的是遗漏编码,占比 35.24%.结论 出院诊断和手术及操作编码中,编码出现缺陷情况较多的问题是多编、编码中忽略病因、编码未细化以及漏编码等问题.

    住院病案首页疾病编码缺陷编码员

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    依托医院协会平台强化住院病案编码人才建设的探索

    冯缨孙木
    4-7页
    查看更多>>摘要：住院病案首页是提供医院住院病案信息的关键,直接影响着医院数据统计、医疗质量评估、医保结算、疾病分组等.本文以某市医院协会病案管理专委会为例,探讨了依托医院协会平台强化病案编码人才建设的实践和思考,旨在为推动全市医院高质量发展和提高医院管理水平提供参考.本文首先分析了住院病案编码的重要性和编码专业人员的现状,然后介绍了专委会通过开展住院病案编码师资培训、从业人员培训、专业技能大赛、研讨交流等多种形式,有效促进了该市各级医疗机构住院病案编码人员更规范准确使用全国统一的疾病编码和手术编码,提升了编码人员专业能力和住院病案首页质量管理水平.比较前后两次的调研数据发现,近 10 年来全市各医疗机构的病案科编码专职人员配置、学历、职称结构等明显优化,编码从业人员的持证上岗比例显著提高.本文还从制定符合实际的编码人才引进标准和计划、完善住院病案编码人才培养方式和方法、构建灵活科学的编码人才考核评价体系、优化医院住院病案编码人才管理等方面提出了建设编码人才队伍的思考和建议.

    行业协会病案编码人才培养队伍建设

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    脊柱科住院病案异常入组相关因素分析

    戚密明绘郭雪君朱梦影...
    7-8,20页
    查看更多>>摘要：目的 揭示脊柱科歧义病案产生的主要原因,提出相应的修正措施和改进建议,以期提高 DRG入组的成功率.方法 调取武汉某医院脊柱科 2023 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日期间,上传至DRG付费管理系统并经分组器分组后的 4318 份病案,筛选出其中的歧义病案 197 份,组织高年资临床质控医师和高年资编码员,复核和分析歧义病案的发生原因.结果 脊柱科的歧义病案发生率占总病例数的 4.56%.此外,这 197 例歧义病案中,主要诊断选择错误占 5.07%、主要手术操作选择错误占 2.03%、主要手术编码错误占 7.11%、CHS-DRG分组方案缺陷占 85.79%.结论 通过对歧义病案分析,产生歧义病案的原因主要是分组方案缺陷、编码员临床医学知识欠缺、临床医师未能正确掌握主要诊断和主要手术操作选择的原则.因此,临床医师应加强对 DRG 相关知识的学习和研究,编码员要不断提高自身的业务能力,加强信息化建设,助力DRG的高质量开展.

    歧义病案脊柱科CHS-DRG分组方案主要诊断主要手术操作

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    某三甲综合医院手术操作编码覆盖率分析

    李国静周艾婧全华艳罗建...
    9-11页
    查看更多>>摘要：目的 分析某三甲综合医院近 5 年手术操作编码覆盖率,为编码质量的提高和医院管理提供数据支撑和参考.方法 调取某三级甲等综合医院 2018 年 1 月 1 日-2022 年 12 月 31 日含手术操作编码的病例 855 654 份,将其住院病案首页所有手术操作编码(共 2 452 454 条)与国家临床版 3.0 进行比较,统计覆盖率并分析未覆盖的原因.结果 手术操作编码覆盖率逐年升高,从 25.69%提升至 39.19%,2022 年覆盖5382 条.共 6152 条手术操作编码未覆盖,其中未开展未覆盖 3 698 条(有能力开展但未开展 2459 条,无能力开展 1239 条),开展但未覆盖 2454 条(其中 6.48%是因为漏编).结论 未覆盖手术操作编码中,该院未开展手术的编码占比最高,该院应积极开展新技术、先进技术和疑难技术,提高医疗服务水平.同时,通过建立病案-临床沟通协作机制、信息化的住院病案首页全流程治理和加强病案专业人才队伍建设来提高编码质量、提升住院病案首页数据质量.

    手术操作编码覆盖率新技术开展编码质量

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    某二甲医院住院病案首页主要诊断编码错误分析

    刘倩霞帅海平周瑧林梅...
    11-14页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析上海市某医院住院病案首页中主要诊断编码错误原因,为提高住院病案首页数据填报质量提供改进依据.方法 随机抽取上海市某二甲医院 2019 年 1 月1 日-2021年 12月 31 日的 5208 份住院病案.以 2011 年版《住院病案首页填写说明》和 2016年版《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中住院病案首页填报和主要诊断选择原则为依据,组织资深编码专家与临床专家共同阅读并分析,将错误类型分成:疾病诊断名称不规范、主要诊断选择错误、未遵循编码规则三大类导致主要诊断编码错误.对这些出院病案的主要诊断编码错误类型使用频数与构成比进行描述统计分析.结果 5208 份出院病案中存在主要诊断编码错误共 1625 份,错误率占比 31.20%.根据错误类型分类:疾病诊断名称不规范共 1365份,占比 83.99%,其中:未选择病因占 31.63%、未细化明确部位占 23.38%、诊断未结合病理占 22.89%、未结合临床表现占 6.09%;主要诊断选择错误 209 份,占比 12.86%、未遵循编码规则 51 份,占比 3.14%.根据科室分类:手术科室错误份数 909 份,占比 55.94%,非手术科室 716 份,占比 44.06%.结论 提高主要诊断编码的准确率关键在于规范疾病诊断名称,临床医师应按照规范要求准确填写;掌握主要诊断选择原则,临床医师应根据住院病案首页数据填写质量规范选择主要诊断;遵循编码规则,编码员应准确选择疾病分类代码.

    主要诊断编码疾病编码国际疾病分类住院病案首页

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    某医院1200份住院病案首页缺陷分析与对策

    李丽
    14-16页
    查看更多>>摘要：目的 通过分析住院病案首页质量,总结住院病案首页缺陷,分析缺陷产生的原因,针对暴露的问题进行对策研究,以便更好的提升住院病案首页填写质量.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》2016 版和《病历书写基本规范》2010 版的要求,由病案管理委员会精选了 5 名有丰富经验的临床医师成立了专家质控小组.随机抽取该院 2023 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日出院病案中住院病案首页 1200 份,分析住院病案首页缺陷情况.结果 1200 份住院病案首页中,477 份存在缺陷,缺陷率达39.75%.其中,主要诊断缺陷率最高 8.50%,其次是主要手术缺陷率 8.00%.按照科室统计,重症医学科缺陷率最高 51.67%,神经内科缺陷率最低 24.73%,整体分析外科系统缺陷高于内科系统.结论 住院病案首页中诊疗填写质量问题仍较突出,其中主要诊断选择错误和名词不规范缺陷率最高,按照科室统计,重症医学科缺陷率最高.应加强病案书写培训和环节质控,建立有效管理机制,进一步提高住院病案首页质量.

    住院病案首页缺陷措施

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    基于DRG付费分析湖北省某三甲口腔医院住院病案首页数据质量

    沈小勇李智勇段磊
    16-20页
    查看更多>>摘要：目的 分析湖北省某三甲口腔医院纳入DRG付费的住院病案首页数据质量情况,为提高口腔专科医院住院病案首页数据质量和促进DRG付费工作提供参考.方法 全样本选取湖北省某三甲口腔专科医院 2020年 1月 1 日-2021年 12 月 31日纳入DRG付费的 1604份住院病案首页数据,采用描述性分析和秩和检验分析入组情况、权重分布、质控不合格原因及歧义病例.结果 该院 1604 份纳入 DRG 付费结算患者的住院病案首页,1524 份质控合格(合格率 95.01%)并进入DRG分组.入组病例DRG权重分布差异有统计学意义(Z=-3.74,P=0.000),2021 年高权重组(1.2 以上)病例占比 80.02%,高于 2020年(73.36%).80 份住院病案首页质控不合格(4.99%)未进行DRG分组,共计 143 个不合格项,质控合理性不合格项占比最高为 71.33%,与诊断和疾病编码相关的不合格项目共计占比 72.02%.40 例病例进入歧义组,占比2.49%,细分组方案不完善占比最高为 80.00%.结论 该院住院病案首页数据质控合格率、入组率较高,质控不合格病例和QY病例的数据错误原因包括医疗机构信息系统进行编码转换及提取数据有误、临床医师书写不规范、编码员不熟悉医保编码库使用规则等.

    疾病诊断分组口腔医院住院病案首页质量控制

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    基于电子病案管理系统的住院病案首页医院感染诊断质量管理实践

    马文晖王力红赵霞韩叙...
    21-22,34页
    查看更多>>摘要：目的 通过应用电子病案管理系统进行住院病案首页医院感染诊断质控,提高住院病案首页和医院感染病例监测系统中的医院感染诊断一致性.方法 分析 2018 年 1 月 1 日-2022 年 12 月 31 日出院患者中经电子病案管理系统召回的医院感染诊断相关病例 859 例,将召回医院感染诊断相关病例信息建立数据库,应用R 4.2.2 统计软件,计数资料采用卡方检验,分析召回比例变化、召回原因构成变化、召回修改后归档时间变化情况.结果 2018 年医院感染管理处病案召回比例从 2018 年的 0.36%降至 2022 年0.24%.其中,医院感染漏报所占比例连年下降,已从 2018年 29.05%下降至 2022 年的 15.25%,2018 年召回病案 24小时归档率为 72.86%,至 2019 年上升至 88.34%,后又有所下降,2022年为 74.58%.48 小时归档率由 2018 年的 87.62%上升至 2019 年的 95.71%后又有下降,至 2022 年降至 80.79%.结论 通过应用电子病案管理系统进行住院病案首页医院感染诊断质控,提升了住院病案首页医院感染诊断质量,提升了病案质控效率.

    医院感染诊断住院病案首页质量管理

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    肺神经内分泌肿瘤形态学编码分析

    刘媛汪刚
    23-25页
    查看更多>>摘要：目的 核查某三甲专科医院肺神经内分泌肿瘤形态学编码,分析错误原因,并提出相应的质控改进措施,以提高形态学编码准确性.方法 从某医院病案信息系统调取 2022 年 1 月 1 日-2022 年 12 月31 日出院的主要诊断ICD-10 编码为C34、主要手术ICD-9-CM-3 编码为 32.2-32.5,且病理诊断符合神经内分泌肿瘤的病案共 121 例,分析形态学编码情况.结果 121例肺神经内分泌肿瘤中小细胞癌占比最高,占 48.8%.形态学编码错误 26 例,错误占比较高的病理类型为大细胞神经内分泌癌、小细胞癌、小细胞-大细胞癌、不典型类癌,分别为 26.9%、19.2%、15.4%、15.4%.错误原因主要为按冰冻病理结果编码、病理知识欠缺和编码知识更新滞后,分别导致的错误占比为 34.6%、34.6%、30.8%.结论 肺神经内分泌肿瘤形态学编码错误占比较高,编码员需加强对病理学分类知识的学习,综合利用不同形态学编码版本,并利用信息化技术,以提高肺神经内分泌肿瘤形态学编码质量.

    神经内分泌肿瘤形态学编码ICD-10石蜡病理

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    髋关节置换及修复术ICD-9-CM-3编码探讨

    隋亚平
    25-28页
    查看更多>>摘要：髋关节置换及修复术越来越多的出现在关节外科开展的手术中,该类手术是一种具有极高疗效的外科治疗技术,临床分为全髋关节置换术、髋关节部分置换术、髋关节表面置换术、髋关节置换修复术.新的术式产生,新的材料应用,新的伴随手术的出现,对于编码员而言,极大增加了工作量和工作难度,导致了部分错误编码的发生.结合实际手术案例,依据ICD-9-CM-3 的原则,讨论分析不同术式正确完整的分类编码及分类规则,总结出该类手术分类编码工作的思路及方法.实际工作中,编码员应掌握该类手术的主要编码和"另编码"的分类规则,然后通过查阅病历中相关内容,分析归纳出该类手术的部位(范围)、术式、假体材料类型、伴随情况等关键点,按照编码查找方法,获取最终编码.最大程度降低分类编码的错误发生.

    髋关节置换术修复术ICD-9-CM-3

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