摘要
背景 慢性非传染性疾病已成为当前危害人类健康的首要因素.2016年《"健康中国2030"规划纲要》首次提出对慢性病进行综合防控.近年来,国内的全科医生队伍越来越壮大,在社区居民的医疗保健和慢性病管理中发挥着重要的健康"守门人"作用.国内外文献报道,培训有经验的高年资护士成为健康经理(PCM),与全科医生组成健康管理团队,有助于提高工作效率,改善慢性病人群的管理效果.目的 探索民营二级综合医院全科医生、内科医师与PCM组成的医护团队合作开展门诊慢性病管理模式的可行性和可持续性.方法 安排全科医生或内科医师作为原发性高血压和/或 2 型糖尿病患者的初级保健医生(PCP),培训相应科室的医生助理或高年资护士作为PCM,PCP和PCM组成慢性病管理团队合作开展慢性病患者的健康管理工作.回顾 2020 年 4 月—2021 年 8 月北京和睦家医院动态患者人群和固定患者人群的血压和/或糖化血红蛋白的控制情况,使用两个质控指标——血压控制不佳率和血糖控制不佳率,评估PCP-PCM团队合作开展的慢性病管理效果.使用调查问卷获取PCP-PCM团队成员对慢性病管理工作的反馈.使用净推荐值(NPS)问卷进行患者对PCP的满意度调查.结果 2020 年4 月—2021 年 8月,北京和睦家医院血压控制不佳率为 18.34%～20.82%,基本达到不超过 20%的质控目标;血糖控制不佳率为 14.92%～24.31%,波动比较大,部分月份的血糖控制不佳率未达到不超过 20%的质控目标.PCP-PCM团队成员对该慢性病管理模式的总体反馈非常积极,但PCM反馈工作量较大.由 170 份NPS问卷结果计算出PCP的NPS平均分高达 91 分,高于同期全科医生和内科医师的NPS科室平均分(分别是86分和80分).结论 基于PCP-PCM团队合作的慢性病管理模式,在改善高血压和糖尿病患者人群的临床指标方面效果较好,并得到了PCP、PCM和患者三方的积极反馈,具有一定的可行性.但长远看,PCM的人员短缺问题或影响慢性病管理效果,值得在该模式的可持续性发展方面继续探索.
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