目的:为临床药师开展慢性肾脏病(CKD)药学服务提供参考.方法:以2019年1月1日-9月30日收入或转入我院肾内科的诊断为CKD的住院患者为研究对象,由临床药师主导,通过药学问诊、查看病历、分析总结药物相关问题并进行药物重整,向医师提出药物重整建议,为患者提供重整后用药清单并进行用药教育.结果 与结论:共获得130例CKD患者的用药情况,临床药师对其中85例进行了药物重整,重整率为65.38％,85例患者涉及193条医嘱,其中占医嘱比例居前3位的药物相关问题分别是用法用量不适当(41.96％)、药物相互作用(18.13％)、药物选用不适当(14.51％);居前3位的重整药物类别分别为心血管系统类药物(26.94％)、纠正矿物质及骨代谢异常的药物(22.28％)、抗菌药物(16.02％).临床药师的重整方案以改药(71例,36.78％)、停药(42例,21.76％)和加药(35例,18.13％)为主,其次为更改服药时间、调整剂量,多数(88.08％)被医师和患者接受.临床药师通过药物重整,可减少药物相关问题的发生.鉴于CKD患者多数年龄较大、并发症多、服药种类多,且部分药物因患者肾功能改变需进行剂量调整,故临床药师开展CKD患者的药物重整时应重点关注用法用量问题,特别是心血管系统类药物、纠正矿物质及骨代谢异常的药物,协助医师最大程度地保证患者用药安全.
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