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期刊信息/Journal information
中国医疗保险
中国医疗保险

月刊

1674-3830

zgylbx2005@163.com

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100013

北京市东城区和平里中街17号天元和平大厦6层（东侧）

中国医疗保险/Journal CHINA HEALTH INSURANCE
查看更多>>本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险（生育保险、工伤保险）综合性科技期刊。杂志以服务医药卫生体制为主旨，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容，主要面向中央及地方的医保行政经办机构、定点医疗机构、药店、药企和高等院校的专家学者等。
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    投稿启事

    《中国医疗保险》杂志社
    3页
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    • 万方数据

    医疗保障待遇清单实施中的风险识别及应对策略

    贡森单大圣何文炯
    5-14页
    查看更多>>摘要：精准识别医保待遇清单制度实施中的风险并进行有效管控,是确保医保待遇清单制度平稳顺利实施并有效发挥作用的关键环节.研究发现,医保待遇清单制度涉及的4项政策调整具有高风险,11项政策调整具有中度风险.导致风险形成的因素包括:利益损失、决策不科学不公正、执行偏差、政策缝隙、风险感知差异、改革时机等.建议各统筹地区在落实医保待遇清单制度过程中,注意主动防范风险,完善风险承担机制,加强科学民主决策,加强政策沟通,完善激励约束机制,加快医保事业发展,深化医保综合改革.

    医疗保障待遇清单医保待遇支付风险识别

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    • 维普

    城乡居民基本医疗保险基金运行状况研究——基于覆盖、筹资、待遇的视角

    杨华磊曹顺子胡慧娟
    15-28页
    查看更多>>摘要：城乡居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)的运行状况取决于基金收支大小,受覆盖面、筹资标准、医保待遇等因素影响.这些因素如何影响居民医保基金的可持续运行?本文运用精算模型发现,若维持2020年的覆盖面、医保待遇等条件不变,居民医保基金将于2036年出现累计赤字,不能实现长期持续运行,且至2050年累计赤字额为99535.25亿元,会出现较大幅度的基金亏空.扩大覆盖面会影响基金收支,但不会改变基金发生当期赤字和累计赤字的节点.无论是2035年还是2050年实现全民医保,基金开始发生当期赤字和累计赤字的节点都分别是2026年和2036年.2050年实现全民医保相较于参保率不变,累计赤字额多出4123.68亿元.由此可见,扩大覆盖面不利于居民医保基金的可持续运行.当基准情境下出现累计赤字时,若只用个人缴费额弥补赤字,2050年个人缴费金额将增加至3249.87元,政府补助金额与个人缴费金额的比例为0.89;若以财政补贴弥补赤字,财政累计额外补贴将达到99535.25亿元;若降低门诊保障待遇以减少基金支出,即使门诊费用报销比例降为0,居民医保基金仍会在2049年出现累计赤字;若降低住院保障待遇以减少基金支出,当住院费用实际报销比例最低降至49.4％时,可以使医保基金2050年不出现累计赤字;若同时降低门诊和住院保障待遇,则门诊和住院费用报销比例最低分别降至41.1％和51.1％的组合可以使2050年不出现累计赤字,实现医保基金的长期平稳运行.

    城乡居民基本医疗保险参保率缴费额医保待遇

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    惠民保可持续发展研究

    孙洁黄艺飞罗屿浪李博轩...
    29-42页
    查看更多>>摘要：在多层次医疗保障体系建设中,惠民保是连接基本医疗保险与商业健康保险的中间层,是化解重大疾病风险、推进共同富裕的一项保障.本文探讨惠民保在多层次医疗保障体系中的地位,分析其参保、赔付以及产品现状,总结惠民保面临参保率不足、参保人群结构不良、赔付率不稳定且赔付不均等问题.基于此,本文提出实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保发展模式,旨在不影响相关主体利益的基础上改善参保率,优化参保结构,增强参保人获得感,从而吸引健康人群投保,提升制度普惠性和可持续性,为完善多层次医疗保障体系建设做出贡献.

    惠民保普惠保险可持续发展按病组付费

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    基于主题框架分析方法的商业医疗保险发展阻碍模型构建

    盖彤祁鹏范姗姗邝贝贝...
    43-49页
    查看更多>>摘要：目的:分析商业医疗保险发展的制约因素,为商业医疗保险高质量发展提供依据和参考.方法:基于主题框架分析法,对32名专业人员开展半结构化访谈,借助NVivo 12 Plus软件,开展主题编码.结果:商业医疗保险面临的困境包括:产品结构失衡、保障水平低、产品与需求不匹配、风险管理和精算技术弱等问题.进一步分析后确定21个分主题,7个主题.相关主题及分主题相互影响,共同作用,形成商业医疗保险发展困境因素模型.结论:针对商业医疗保险面临的困境,提出相应对策建议:政策引领,推动商业医疗保险市场快速发展;以商业健康保险目录为抓手,促进商业医疗保险与社会医疗保险互补衔接;鼓励商保在细分领域的产品创新;保证普惠型商业医疗保险可持续性.

    主题框架分析商业医疗保险模型构建

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    医疗服务价格项目创新准入方法和路径

    吕兰婷胡邱铷王知
    50-57页
    查看更多>>摘要：我国医疗服务价格项目管理进入新阶段,对于医疗服务价格项目的创新准入提出了更高要求.本文基于我国各省的实践,厘清医疗服务项目、医疗服务价格项目以及医疗技术等较易混淆概念的关系,梳理了当前我国医疗服务价格项目创新准入的方法和路径,提出未来可从构建医疗服务价格项目与技术规范项目的管理映射表、关注创新技术的真实世界数据、完善国家层面的创新性和经济性指导规范以及成本测算指南等方面持续开展工作,为建立符合中国国情的医疗服务价格项目创新准入体系提供参考.

    医疗服务价格项目医疗服务项目技术规范准入方法经济性评价

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    基于ACSI模型的医保经办服务参保人满意度研究

    付兴维徐怀伏
    58-65页
    查看更多>>摘要：本文基于美国顾客满意度指数(American customer satisfaction index,ACSI)模型,利用对536名参保居民的调查数据进行结构方程模型拟合,开展基本医疗保险经办服务的居民满意度评价研究.研究结果显示,模型拟合度良好且整体满意度得分为64.94分,表明居民在经办效率、外在形象等层面的感知质量显著影响整体满意度.当前,参保居民较注重经办效率和外在形象,亟须加强业务培训,简化手续流程.居民抱怨反映了他们的实际诉求,积极应对有助于提高经办服务满意度.

    基本医疗保险经办服务满意度ACSI模型结构方程模型

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    不同筹资模式下长护险可持续性研究——以长三角地区为例

    周贝浠
    66-74页
    查看更多>>摘要：长护险基金收支平衡是实现制度可持续发展的重要条件.本文以长三角地区采用比例筹资的上海和定额筹资的苏州作为研究对象,在假设政策条件不变的情况下,利用灰色预测模型GM(1,1)对这两个城市未来10年(2023年—2032年)的基金收支平衡状况进行预测.通过实证分析,本文得出如下结论:第一,比例筹资形式下,上海市长护险基金收入年均增长速度显著高于支出增速,基金结余率在80％-97％之间,基金结余率明显偏高;第二,采用差异化定额筹资形式的苏州,基金收入年均增长速度略高于支出增速,基金结余率在28％-35％之间,基金结余率较为合理,收支更接近平衡状态.两个城市基金结余率的差异可能受筹资、待遇给付等因素影响,本文认为可以采用混合筹资形式,建立多渠道独立筹资机制,完善长护险待遇给付机制,避免基金浪费,以期为长护险制度可持续发展提供借鉴.

    长期护理保险基金收支平衡GM(1,1)筹资形式

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    我国农村地区建立长期照护体系的紧迫性、可行性及其对策建议

    纪斌姜日进张志勤
    75-81页
    查看更多>>摘要：为实施积极应对人口老龄化国家战略,国务院发布了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》,制定了《"十四五"国家老龄事业发展和养老服务体系规划》,拟在我国稳步推进长期护理保险制度,逐步建立起"覆盖城乡、惠及全民、均衡合理、优质高效"的长期照护服务体系.由于历史的原因,我国城乡差别大、农村老龄化率超高,而医疗和照护资源却严重不足,将成为实现上述目标的主要障碍.但这个问题尚未引起各级政府及社会的足够重视.本文以青岛市为例,对农村地区建立长期照护体系的紧迫性和可行性进行系统分析,并提出对策建议.

    农村长期照护体系长期护理保险

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    DRG支付下医保基金智能监管研究——以江苏省张家港市为例

    吴军郭瑛高倩徐硕...
    82-88页
    查看更多>>摘要：江苏省张家港市于2022年10月起开展DRG试点工作.为保障医保基金安全,张家港市医保部门探索DRG支付下基金监管新模式,建立并完善"医保智慧眼"智能监测监管平台,深入挖掘病案数据在监管医疗机构违规行为中的运用价值.本文首先分析DRG支付下县域医疗机构提供住院服务时主要违规行为的表现形式及原因,阐述"医保智慧眼"智能监测监管平台如何通过挖掘病案数据实现对医疗机构违规行为的监管模型建构、运行流程及效果评价,总结目前智能监管的不足并提出改进建议,为其他地区推进DRG支付下医保基金智能监管提供可复制推广的经验.

    DRG支付医保智能监管医疗违规行为

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